発熱患者様用問診票



     (下記に当てはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。)
    その他の方は、具体的にご記入ください。 

    から


     (下記に当てはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。)
     


    はいの方は、選択又は記入してください。
     
    その他の場合、具体的にご記入ください。


    はいの方は、具体的にご記入ください。 


    はいの方は、具体的にご記入ください。 


     現在妊娠中ですか?
     
     現在授乳中ですか?


    現在までの接種回数最終接種日
    その他の場合、具体的にご記入ください。