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性別　　男性女性

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自家用車で来院の方はナンバーと車種

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1. 本日はどのような症状ですか？（必須）
　（下記に当てはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。）

　発熱（熱っぽさも含む）悪寒・寒気鼻水息苦しさ喉の痛み咳・痰頭痛関節痛・筋肉痛味・匂いが分かりにくいその他
その他の方は、具体的にご記入ください。　

2. 症状はいつからですか？（必須）
　 から

3. 自身で体温を測られた方は教えて下さい。（必須）35.0℃35.1℃35.2℃35.3℃35.4℃35.5℃35.6℃35.7℃35.8℃35.9℃36.0℃36.1℃36.2℃36.3℃36.4℃36.5℃36.6℃36.7℃36.8℃36.9℃37.0℃37.1℃37.2℃37.3℃37.4℃37.5℃37.6℃37.7℃37.8℃37.9℃38.0℃38.1℃38.2℃38.3℃38.4℃38.5℃38.6℃38.7℃38.8℃38.9℃39.0℃39.1℃39.2℃39.3℃39.4℃39.5℃39.6℃39.7℃39.8℃39.9℃40.0℃40.1℃40.2℃40.3℃40.4℃40.5℃40.6℃40.7℃40.8℃40.9℃41.0℃41.1℃41.2℃41.3℃41.4℃41.5℃41.6℃41.7℃41.8℃41.9℃42.0℃

4. 二週間以内に、下記のような人の密集する場所に行きましたか？（必須）
　はいいいえ
　（下記に当てはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。）
　ライブハウススポーツジム飲食店での会食カラオケ

5 二週間以内に新型コロナウイルス感染症又はその濃厚接触者との接触はありましたか？（必須）
　はいいいえ

6. 現在治療中の病気･内服している薬はありますか？（必須）
　はいいいえ
はいの方は、選択又は記入してください。
　悪性腫瘍慢性閉塞性肺疾患（COPD）慢性腎臓病高血圧糖尿病脂質異常症肥満（BMI 30以上）喫煙歴その他の病気・内服薬等
その他の場合、具体的にご記入ください。

7. 薬や食べ物のアレルギーはありますか？（必須）
　はいいいえ
はいの方は、具体的にご記入ください。　

8. 今まで大きな病気をしたことがありますか？（必須）
　はいいいえ
はいの方は、具体的にご記入ください。　

9. 女性の方へ。
　現在妊娠中ですか？
　はいいいえ
　現在授乳中ですか？
　はいいいえ

10．新型コロナワクチン接種歴
現在までの接種回数0回1回2回3回4回5回6回7回8回9回10回最終接種日
　ファイザーモデルナアストラゼネカ不明その他
その他の場合、具体的にご記入ください。
ご希望・ご質問がありましたら、記入してください。