お名前　

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性別　　男性女性

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自家用車で来院の方はナンバーと車種

お待ちい頂いている時、連絡のとれる携帯電話番号

1. 本日はどのような症状ですか？
　（下記に当てはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。）

　発熱（熱っぽさも含む）悪寒・寒気鼻水息苦しさ喉の痛み咳痰頭痛関節痛・筋肉痛味が分かりにくい匂いが分かりにくいその他

2. 症状はいつからですか？
　 から

3. 自身で体温を測られた方は教えて下さい。35.0℃35.1℃35.2℃35.3℃35.4℃35.5℃35.6℃35.7℃35.8℃35.9℃36.0℃36.1℃36.2℃36.3℃36.4℃36.5℃36.6℃36.7℃36.8℃36.9℃37.0℃37.1℃37.2℃37.3℃37.4℃37.5℃37.6℃37.7℃37.8℃37.9℃38.0℃38.1℃38.2℃38.3℃38.4℃38.5℃38.6℃38.7℃38.8℃38.9℃39.0℃39.1℃39.2℃39.3℃39.4℃39.5℃39.6℃39.7℃39.8℃39.9℃40.0℃40.1℃40.2℃40.3℃40.4℃40.5℃40.6℃40.7℃40.8℃40.9℃41.0℃41.1℃41.2℃41.3℃41.4℃41.5℃41.6℃41.7℃41.8℃41.9℃42.0℃

4. 二週間以内に、下記のような人の密集する場所に行きましたか？
　はいいいえ
　（下記に当てはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。）
　ライブハウススポーツジム飲食店での会食カラオケ

5-1. 二週間以内に新型コロナウイルス感染症又はその濃厚接触者との接触はありましたか？
　はいいいえ

5-2. 最近、インフルエンザ患者との接触はありましたか？
　はいいいえ

6. 現在治療中の病気はありますか？
　はいいいえ
　はいの方は、具体的に記入してください。　

7. 現在内服中の薬はありますか？
　はいいいえ
　はいの方は、具体的に記入してください。　　

8. 薬や食べ物のアレルギーはありますか？
　はいいいえ
　はいの方は、具体的に記入してください。　

9. 今まで大きな病気をしたことがありますか？
　はいいいえ
　はいの方は、具体的に記入してください。　

10. 女性の方へ。
　現在妊娠中ですか？
　はいいいえ
　現在授乳中ですか？
　はいいいえ

何かご希望・ご質問があれば、記入してください。