発熱患者様用問診票

     



     (下記に当てはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。)

     
    その他の方は、具体的にご記入ください。 


      から


     
     (下記に当てはまるものがあれば、チェックしてください。複数選択可。)
     


     


     
    はいの方は、選択又は記入してください。
     
    その他の場合、具体的にご記入ください。


     
    はいの方は、具体的にご記入ください。 


     
    はいの方は、具体的にご記入ください。 


     現在妊娠中ですか?
     
     現在授乳中ですか?
     


    1回目
     
    その他の場合、具体的にご記入ください。
    2回目
     
    その他の場合、具体的にご記入ください。