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蛋白尿を合併するかしないかで降圧薬の選択に影響しますが、蛋白尿の定義はご存じでしょうか？

蛋白尿の定義は一日蛋白尿が０．１５ｇを超えることを言います。

一日の蛋白尿の量を測定するのには一日に排尿した尿を全て容器にためて検査しなければいけないのかというとそうではありません。

ｇ/ｇCrという表記をご存じでしょうか？

Crとはクレアチニンの略で主に筋肉の老廃物です。

このクレアチニンは全ての人で一日排泄量がほぼ１ｇと一定であるとされています。

ですので仮にある人に採尿してもらってその尿中にはCrが０．２ｇ含まれていたとすると、その尿は一日量の１/５であると考えられます。

そしてその尿中に蛋白が０．３ｇ含まれていたら、その人の一日尿蛋白は１．５ｇということになります。

すなはち、クレアチニン１ｇ当たりの蛋白尿の量という意味でｇ/ｇＣｒと表記します。

そしてこれは一日尿蛋白量と考えられます。

もちろんこれは簡易的な指標ですので筋肉量の多い方では誤差が出ます。

ボディビルダーの血清Ｃｒが高めなのはそのためでこういう場合にはシスタチンＣを測定します。

左室駆出分画（左心室の動き）が低下した心不全（HFｒEF）に有用性の示された薬剤は多く、現在は俗にファンタスティック・フォーと呼ばれる

・β遮断薬

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬・アルドステロン受容体拮抗薬

・SGLT2阻害薬

・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

が治療の中心となっています

一方、左室駆出分画の低下していない心不全（HFｐEF）の長期予後改善に対して効果が実証された薬剤は無く、最近ようやくSGLT2阻害薬の有効性の可能性が言われています

現在、２型糖尿病を合併する慢性腎臓病の治療薬として用いられているフィネレノン（商品名ケレンディア）のHFｐEFに対する有効性を証明した論文が発表されました

左室駆出分画の正常または軽度低下の心不全の増悪を１８％低下させたそうです

現在はまだ心不全治療薬としては認可されていませんが、近い将来HFｐEFに対して推奨される薬になるのかも知れませんね

心不全には左室駆出分画の保たれた心不全、言い換えれば左心室の収縮力の良好な心不全（HFｐEF）と、左室駆出分画の低下した心不全、言い換えれば左心室の収縮力が低下した心不全（HFｒEF)があります。

HFｒEFに有効性の証明された薬剤は多く存在しなかでも

・β遮断薬

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬／アルドステロン受容体拮抗薬

・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

・SGLT2阻害薬

の４種類は誰が名付けたか俗に「ファンタスティック・フォー」と呼ばれEFｒEF治療の基本に位置づけられています。

それに対してEFｐEFには長い間有効性の証明された薬剤は存在しませんでした。

ようやく最近になってSGLT-2の有効性を証明する臨床研究が発表されました。

ところで、このSGLT-2は元々糖尿病の治療薬として開発された薬剤で、尿中に糖分を排泄し血糖を下げると同時に体重減少効果もありますので「痩せ薬」としての効果もあります。

しかし、血糖を多く尿中に排泄させることから低体重の人は余計に瘦せてしまって筋肉量が減少してしまうというデメリットもあります。

短期的に症状を改善する薬剤は他にも存在しますが長期予後改善効果は証明されていません。

心不全の治療は「見えないゴールに向かって進むようなものだ」とよく言われます。

私も同感です。

稀なものですが緊急を要する高血圧も存在します。

拡張期血圧が１２０－１３０mmHg 以上で放置すると臓器障害が急速に進行するものです。

この状態では悪性腎硬化症と言われる急激な腎機能の低下があり、しれがさらに血圧を上昇させるという悪循環に陥りますので緊急の降圧が必要です。

腎臓以外に眼では網膜出血や乳頭浮腫がみられ脳浮腫を伴えばふらつきなどの症状もあります。

緊急時の診断では網膜病変を用いることが多く海外では

「網膜出血や乳頭浮腫を伴う高血圧」

と呼ばれることもあります。

１９７０年代は一旦この加速型悪性高血圧を発症すれば５年生存率は３２％、すなはち５年以内に３人のうち２人が死亡すると言われていましたが、最近はこの加速型悪性高血圧そのものの頻度が低下し、治療方法の進歩により現在では５年生存率は９０％以上です。

但し、発症時の腎機能の低下の程度が予後予測因子で腎機能障害が高度の場合は注意が必要です。