心不全の話　３１　左室収縮能の保たれた心不全（HFｐEF)と高血圧

HFｐEFの長期予後を改善する効果を証明された薬は長らくなかったのですが、２０２１年以降の臨床研究から糖尿病治療薬のSGLT2阻害薬がHFｐEFの標準的な治療薬として位置づけられました

しかしながらそれ以外の薬剤は未だに有効性が不明または無効でＨＦｐＥＦの治療はまだまだこれからの分野です

また今年改定された高血圧のガイドラインでは、HFｐEFに対して血圧を１３０未満にすることが推奨されています

その解説を見ますと

「ＨＦｐＥＦにおける収縮期血圧１３０未満の血圧管理は、１３０以上の管理と比して全死因死亡を２６％減少させ統計的には優位ではなかったものの抑制傾向が認められた」

と若干歯切れの悪い表現です

個人的意見ですが、これはＨＦｐＥＦというのが一つの疾患ではなく多くの病態をひっくるめて論じているからではないかと思います

左室収縮能の保たれた心不全、言い換えれば心臓の動きが良いにもかかわらず心不全であるというのはいろんなケースを含みます

最も多く想定されているのが

・左室拡張障害；左心室の収縮は良いが左心室が硬く広がりにくくなっているためにその手前の肺にうっ血がおこっている

だと思うのですが、それ以外に

・頻脈など不整脈によるもの

・弁の機能異常

・脱水

・腎機能低下などによる循環血液量の増加

などたくさんあると思います

ですからＨＦｐＥＦはまずどのようなメカニズムでおこっているのかをはっきりさせ個々の血行動態に合わせた治療をするのが現状ではベストだと思っています

 

高血圧の話　７１　降圧薬の歴史

太平洋戦争を指揮したアメリカのフランクリン・ルーズベルト大統領は重症高血圧だったそうです

死去したのが１９４５年の終戦直前でしたが、当時の血圧は３００/だったと記録があります

脳出血でなくなったのですが、どうしてそんな血圧を放置したのでしょう？

理由は二つあります

・当時血圧は高い方が臓器血流が良くなる、すなはち血圧が上昇するのは良い反応だと信じられていた

・有効な降圧剤がなかった

意外なことですが高血圧治療の必要性が認識され、臨床に降圧剤が用いられるようになったのは戦後です

案外歴史の浅い治療なんですね

 

 

高血圧の話　７０　ガイドライン

日本高血圧学会発行のガイドラインが今年改定されました

以前のものは

「高血圧治療ガイドライン２０１９」で今回改定されたのは

「高血圧管理・治療ガイドライン２０２５」

に名前自体が変わりました

そして第１部「国民の血圧管理」では高血圧の予防・啓発活動に従事する方々が利用対象となっており予防医学に重点が置かれています

ですので医師以外の方が読むことを想定されておりネット通販などで購入可能です

ご興味のある方は是非一度ご覧ください

 

高血圧の話　６９　高血圧と慢性腎臓病

慢性腎臓病とは

・糸球体濾過率６０以下

・持続する蛋白尿

のいずれかに該当する場合を指します

実は慢性腎臓病という病名は比較的新しく私が研修医の頃はこういう呼び方はしませんでした

腎硬化症、IgA腎症、膜性腎症、巣状糸球体硬化症、膜性増殖性糸球体腎炎や糖尿病性腎症などと主に糸球体の病理診断を元に診断され目標は透析回避でした

しかしその後、こういった糸球体疾患の方々の命を脅かすのは末期腎不全よりむしろ脳卒中や心臓疾患などの方がずっと多いということが統計的に証明され、治療目標は透析回避よりむしろ心血管疾患予防にシフトしました

腎機能低下は一旦始まると自動的にどんどん低下するという性質があります

BrennerのHyper filtration theory （糸球体過剰ろ過仮説）はこの性質をうまく説明しています

腎臓で血液をろ過し尿を作る糸球体は片方の腎臓で約１００万個ありますが、腎機能低下とはこの１００万個全ての糸球体の機能が少しずつ低下するのではなく機能を失った糸球体がところどころに出現し正常な糸球体の数が減少する状態です

残された糸球体一つ一つには過負荷がかかり、ろ過を多くするために糸球体の出口の動脈を収縮させてろ過する圧を上昇させ全体としてなんとか機能を保ちます

つまり残された正常な糸球体にかなりの負担をかけている状態です

この状況ではさらにいくつかの糸球体が過負荷により機能を失い、正常な糸球体がさらに減っていくという説です

ですので腎機能は低下すればその低下自体がさらなる低下の原因になります

このため糸球体の濾過圧を低下させる降圧剤、主にアンジオテンシン受容体拮抗薬が治療薬として用いられます

本年改定された新しい高血圧治療ガイドラインでは降圧目標が一律に１３０/８０（家庭血圧１２５/７５）未満とされていますが、その目標を達するために選択するべき薬剤はやはりアンジオテンシン受容体拮抗薬です

ただし慢性腎臓病のうちでも有効性が証明されているのは蛋白尿が陽性のもののみです

これは糸球体硬化以外の腎硬化症などが存在し、そういった場合にはむしろ逆効果になる場合があるからです

糖尿病性腎症にはアンジオテンシン受容体拮抗薬が最適とされていますがこれもやはり蛋白尿がある、すなはち糸球体疾患である場合のみです

降圧剤は適応を誤ると、一見血圧は低下していても臓器保護という観点では逆効果になる場合があります

 

 

雑談　６５　トイレのお化け

お陰様で新しいクリニックにも少しずつ慣れて気分一新頑張っています

実はクリニックの二階には細やかな院長室があります

私が事務を執ったり休憩をするためのスペースです

先日、母校の奈良県立医大の後輩の先生たちが新築のお祝いを持って駆けつけてくれその際に二階の院長室を案内しました

私もまだほとんど入ったことのない部屋で片づけも済んでいない状況でしたが、椅子に掛けて冷たいお茶を用意していた時のことです

なんだか二階の隅の方から変な声が聞こえます

よく聞くとトイレの方からです

低い抑揚のない声で不気味な声です

お化けが出たのか？と思って恐る恐るトイレに近づくと中から後輩の先生が

「すみません、トイレットペーパー下さい」

と言っています

その時まだトイレにトイレットペーパーを設置していなかったことに気づき隣のコンビニに急いでトイレットペーパーを買いに行きましたが、なぜか笑ってしまいました

トイレはトイレットペーパーがあってこそのトイレですね

 

 

高血圧の話　６８　高血圧と飲酒

飲酒後に血圧を測定すると拡張期・収縮期ともに低下したという経験をお持ちの方は多いと思います

単回飲酒は数時間の間血圧を硬化させますが、長期間常用するとむしろ上昇します

高血圧の方は男性でエタノールで２０～３０ｍｌ（日本酒なら１合、ビール中瓶１本）で女性はその半分にし休肝日を設けることが良いようです

 

雑談　６４　クリニック移転

８月７日～１３日の長期休診をさせて頂き無事、新クリニックに移転することができました

まだネット環境など一部不完全なところはありますが日常診療は新しい環境で無事再開させて頂いております

念願のCTも順調に稼働しており、ワークステーションを用いて画像を加工し「肺動静脈抽出」「バーチャル気管支鏡」「３D骨再構成」など役に立つ多彩な機能に私自身も感嘆しております

今月末ごろからは約２月間の旧クリニックの解体工事が始まります

その後整地・舗装・塀とゲートの設置をして年末ごろに工事は完成する予定です

その間は、玄関前の駐車スペースは使用できなくなり乗降用のみになると思います

大変ご迷惑をおかけいたしますがもうしばらくお付き合いください

受診に関しましてお困りのことがありましたら当院までお電話お頂けましたら幸いです

下の写真は８月１４日に当院で撮影したものです

 

 

心不全の話　３０　血圧コントロールと心不全

連日の猛暑の影響で血圧が低下傾向の方も多いと思います

収縮期血圧が９０ｍｍHgを下回ると低血圧ですからさすがにそこまで低下すると降圧剤の減量または中止が必要です

ところで、高血圧が心不全のリスクであることはよく知られた事実で降圧という介入により心不全の発症が予防できることも知られています

高血圧に関する大規模臨床試験のSPRINT試験では収縮期血圧１４０ｍｍHg未満を目標にしたグループより１２０ｍｍHg未満を目標にした厳格治療群が心不全発症が少なかったそうです

降圧剤の調節については主治医とよく相談してください

 

心不全の話　２９　心不全と気管支喘息

自律神経には交感神経と副交感神経があり、それぞれ逆の作用を持っているということはご存じだと思います

交感神経は血圧を上昇させ脈拍を増やし気管支を拡張し腸管運動は低下させます

一方、副交感神経はその逆で血圧を低下させ脈拍を減らし気管支を収縮し腸管運動は亢進します

脳から出た自立神経は末梢の組織まで神経線維を通じて電気信号を送り目標とする臓器の活動をコントロールします

この自律神経線維には目標臓器の手前に中継地点があり、神経と神経の継ぎ目（神経節）があります

この神経節だけは電気信号ではなく神経伝達物質という化学物質が刺激を伝達します

交感神経ではノルアドレナリン、副交感神経ではアセチルコリンです

神経節の手前の神経線維（節前線維）から放出された神経伝達物質は極めて狭い神経の継ぎ目を移動し節後線維の受容体に結合し刺激を伝えます

交感神経節後線維のノルアドレナリン受容体にはいくつかの種類があり、β受容体と呼ばれるものが存在します

β受容体にはさらにβ１とβ２受容体があり臓器によって分布が異なります

心臓には主にβ１受容体が、気管支には主にβ２受容体が分布します

ですので、心拍数を低下させたいが気管支の収縮させたくないという場合にはできるだけβ１受容体のみを選択的に阻害するβ遮断薬を選んで用いなければいけません

つまり、気管支喘息を合併した心不全ではできるだけβ１選択性の高いβ遮断薬を用いる必要があります

ただ、注意が必要なのですが多くの薬剤情報に記載されている情報は動物実験に基づいている情報も多く人間とは若干状況が異なる場合もあります

また心臓にはβ１受容体、気管支にはβ２受容体と言いますが１００％ではありませんし、薬剤のβ１選択性と言っても必ずしも１００％ではありません

ですので気管支喘息合併心不全の治療には細心の注意が必要です

 

新クリニック移転まで一か月を切りました

ご迷惑をおかけし申し訳ありません

 

 

 

 

雑談　６３　マルチスライスCT

新クリニックも外観はほとんど完成し現在は内装工事が急ピッチで進んでいます

それと並行して引っ越しの準備でスタッフも皆さん頑張ってくれています

新クリニックでは建物が新しくなるだけではなく医療の内容もさらに進化したいと考えています

その一つが

キャノンメディカルシステムズ社製の８０列マルチスライスCTです

https://jp.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion_lightning_he_feature

０．５ミリスライスの高画像CTをいつでも予約なしで撮影することが可能になります

８月初めまでに新しくスタッフを４名増員しさらに充実した医療をと思っております