オリンピックの表彰台のような階段を昇降して心電図を記録する運動負荷心電図は以前よりずっと出番が減りました
冠動脈CTや運動負荷心筋シンチより感度が落ちるのが一因ですが、他に冠動脈CTが普及したのも大きな要因だと思います
しかし運動しながら心電図を記録すると同時に酸素摂取量や二酸化炭素排出量を同時測定する心配運動負荷試験は今日でも心不全の予後予測因子として極めて有用です
一定の運動時のみに発作が起きる安定労作時狭心症でしたら生命の危機は少ないのですが、急性冠症候群を発症するとそうではありませんので予防することが大切です
そしてそのために最も重要な因子はLDLコレステロールです
安定労作時狭心症に対してはカテーテル治療と同等の効果があります
どの程度までさせることが必要かはその人により違います
一般に公開されている動脈硬化性疾患予防ガイドライン
の７１ページが参考になると思います
是非一度ご覧ください
歴史上の出来事についてAIに尋ねるとネット上の情報を一瞬のうちに検索し答えてくれます
しかもかなりの精度で複数の説を紹介してくれたりもします
次々に質問してもすべての質問に詳しく答えてくれますからまるで歴史学者と話をしているようです
歴史に「もし」は意味がないという方もいますが、私はもしを考えることこそ歴史を学ぶ醍醐味で自分だったらどうしただろうと考えることが歴史を未来に生かすことだと思います
歴史小説などは事実を脚色していますから正確な史実を知りたい場合にはAIはとても有用です
織田信長が武田勝頼に大勝した長篠の戦では「織田信長の３０００丁の鉄砲の三段撃ち」が有名ですがこれは事実ではないようです
長篠の古戦場で地面を掘り起こし地中の鉄砲玉を回収し鉛の成分を分析しどこの鉛鉱山で採掘された鉛かを調べた歴史マニアがいます
多くは東南アジアの鉛鉱山由来で一部国内産でさらに一部は青銅や鉄だったそうです
最大の貿易港堺を掌握し武田領を経済封鎖していた織田方には豊富な鉛があり数十万発と言われる射撃をしたそうですが、一方武田群には十分な鉛がなく寺の鐘を溶かして青銅で鉄砲の玉を作ることまでした記録があります
もちろん青銅は鉛より重く遠くまで届かなかったでしょう
最強の野戦軍と言われる武田騎馬軍団に対して、三重の馬防柵を設置し十分な弾薬を準備しひたすら防御の陣形を敷いた織田信長は後日「武田軍が攻めてこなかったら自分にできることは何もなかった」と語っています
武田勝頼にあの無謀な突撃をさせたものは何だったのでしょうか？
この質問にはAIもお手上げの様です
交感神経は名前の通り神経であり、電気信号で刺激を伝達しますが効果を発揮する臓器の直前では神経伝達物質という化学物質で刺激を伝えます
その神経伝達物質は交感神経の場合はノルアドレナリンでこれがたくさん放出されると臓器の受容体と結合し交感神経緊張が高まり血圧が上昇します
ところで、交感神経受容体にはα受容体とβ受容体があり両者とも昇圧効果を発揮し、逆に遮断すると血圧は低下します
ですがこの両者には効果の種類にに若干の差があり、特に血圧調節には顕著な差があります
α受容体はは血管を収縮させることで血圧を上昇させます
β受容体は逆に血管を軽度拡張しますが、その一方腎臓からのレニン分泌を促進し心拍数や心拍出量を増やすことから血圧を上昇させます
結局両者とも刺激を受けると血圧を上昇させ、受容体を遮断されると血圧は低下します
ところで、ノルアドレナリン以外にも類似した効果を発揮する物質は存在しカテコラミンと総称され、代表的なものにアドレナリンがあります
アドレナリンは交感神経終末の局所で作用を発揮する神経伝達物質ではなく、副腎から血中に放出され全身を流れるホルモンのような物質で作用はノルアドレナリンとほぼ同様です
ある種の副腎の腫瘍でこのカテコラミンがたくさん分泌されると血圧が上昇し、褐色細胞腫と呼ばれます
高血圧の一部にはこの褐色細胞腫が混じっており注意が必要です
交感神経緊張による血圧上昇なので動悸を伴います
動悸を伴う高血圧なのでβ遮断薬が最適と考えられがちですが、実はこの場合β遮断薬は禁忌です
β遮断薬を単独で投与すると行き場を失ったカテコラミンがα受容体に殺到しunopposede α stimulation と呼ばれる高度のα受容体刺激が起こり血圧は急上昇します
褐色細胞腫の場合にはまずα受容体遮断から開始することが必須で治療を間違うとアクシデントの原因になります
私が研修医の頃に循環器領域で研究対象として最も注目を集めていたのはANP（心房性ナトリウムポリペプチド）とエンドセリンでした
どちらも発見されたばかりで学会の度に多くの論文が発表されていました
当時は心臓は血液を送り出す単なるポンプであり、心臓がホルモンを分泌するというのがとても目新しく注目を集めていました
今日、心不全治療薬として市販されていますが、ANPに次いで脳が心不全に対するホルモンを分泌することが発見されBNP（脳性ナトリウムポリペプチド）と呼ばれました
その後の研究で脳よりむしろ心房から分泌されることが分かっています
ポリペプチドですが、心房からBNPの前駆体ProBNPが分泌されN末端が外れて血中に活性体として存在するので（アミノ酸にN末端とT末端があることは高校の科学で習いましたよね）血中のN末端すなはちProBNPのN末端（NT-ProBNP)はBNPと同じモル数が存在するわけでBNPを測定する代用としてNT-ProBNP濃度が心不全の指標として広く用いられるようになっています
新クリニックの花壇にもつつじを植えたのですが１年目で早くもきれいな花が咲き始めました
つつじを見るといつもつつじが崎と呼ばれる館に住んだ戦国時代の武将武田信玄を連想します
初めて戦国時代の歴史に興味を持ったのは１９７３年に放映されたNHK大河ドラマ国盗り物語です
実際に起こったドラマチックなストーリーをワクワクしながら観ました
それ以来多くの歴史の物語を読んだのですが、物語というのは脚色が多く実際の人物像とは違った描かれ方をされています
ですので興味を持ったことは歴史資料を読んだりするのですが、そうすると巷に信じられているものとはずいぶん違った人物像が見えたりしてそれはとても面白い発見です
歴史的英雄も結局一人の人間なんだなと感慨深くなることもあります
戦国時代には本当に多くの物語があるのですが、私が一番興味を持っているのは武田信玄が三方ヶ原で徳川家康に圧勝した後にさらに西に進軍し織田信長領に入る手前で急に進軍を中止し４か月もの間動きを見せなかったことです
当時もっとも強大な軍事力を有したのは織田信長で、早くから京都・近江・堺といった政治・物流・貿易の中心地を掌握し他の武将とは桁違いの経済力を背景に天下布武を掲げて天下統一に邁進しており、それだけに周囲は敵だらけだったようです
北陸の朝倉義景と対峙したときは妹婿の浅井長政の裏切りに会い命からがら逃げかえるという経験をしていますし、石山本願寺との戦いでは数千挺と言われる僧兵の鉄砲攻撃で脚に被弾し大けがを負っています
武田信玄はそれらの勢力と示し合わせて織田領に同時進行するという約束だったそうで、もしそれが実行されれば織田信長の命運も尽きていたのかもしれません
ところがいよいよという時にどの勢力も動きを止め４か月もの間緊張の時間が過ぎます
各々に各々の事情があり緊迫する駆け引きがあったと思います
最も身動きが取れず生きた心地がしなかったのは織田信長でしょうね
しかし、武田信玄は病没し後を継いだ武田勝頼は撤収という決断をし、朝倉義景は雪のシーズン前に自国に引き上げてしまいます
結局浅井長政・朝倉義景・武田勝頼ともに順番に織田信長に滅ぼされ石山本願寺も織田信長に白旗を上げますから彼らは千載一遇の唯一のチャンスを自ら逃したことになります
あの４か月を物語に描けばワクワクするような面白い作品ができると思うのですが、現実にはありません
戦国時代の歴史が大きく動いた４か月だったと思います
高血圧に対してナトリウム（Na）制限すなはち６ｇ／日以下の塩分制限が推奨されることはご存じだと思います
一方でカリウム（K）を多く摂取することも推奨されています
Kを多く含む生野菜や果物を多く摂取すればそれだけ血圧の低下につながります
では、自分は現在この目標をどの程度達成できているのだろうか、という疑問に対して尿中のNa／K比の測定が有用です
摂取したNaのうち約９０％が、Kの８０％が尿中に排泄されることから、尿中のNaやK濃度から摂取したNaやKを推定できます
そして理想的なNa／K比は２未満が指摘目標であるとされています
ただこの数字はハードルが高く、厚生労働省からは４未満が実現可能目標と発表されています
心筋に血液を供給する冠動脈の狭窄によっておこる狭心症の典型的な症状は胸痛発作です
なんとなく前胸部が締め付けられるような絞扼感が数分～１０分程度持続します
しかし全く自覚症状のない狭心症発作も存在し無症候性心筋虚血と呼ばれます
糖尿病や心筋梗塞の既往のある方に多く冠動脈の狭窄によって心筋に虚血の残る方のうち約２０％に無症候性心筋虚血があるとされ、治療が手遅れになりがちです
大規模臨床研究であるMRFIT試験では糖尿病など二つ以上の冠動脈危険因子を有する人に運動負荷試験心電図を実施し約１２．５％の方に無症候性の心電図変化が認められ、心電図変化のなかった人より心血管死亡リスクが３倍も高かったと報告されています
無症候性心筋虚血のリスクは加齢・男性・糖尿病・脂質異常症・喫煙歴（現喫煙者でなくても）などですので、これらに該当する方は注意が必要です
心筋に血液を送る冠動脈が閉塞する急性冠症候群の予防効果が最も明らかなのはコレステロールを低下させるスタチン剤です
よく用いられるのはクレストール（ロスバスタチン）、リピトール（アトルバスタチン）です
コレステロールの高い人がスタチン剤を内服しコレステロール値を下げると狭心症の死亡率は２０～３０％低下します
コレステロールの高くない人が内服しさらに低下させても死亡率は低下します
血中LDLコレステロールが７０を超えると冠動脈のプラーク（コレステロールの塊）は増大し、７０未満であるとプラークは退縮します
下げすぎても何の問題もないことはわかっており、狭心症の患者さんにスタチン剤を処方しないのは倫理的に問題があるとまで言われます
ただ脂質異常症は症状がなく内服のモチベーションが湧きにくいのが事実ですね
ちなみにコレステロールは体内では分解できませんが結核菌は分解ができ、癌細胞は利用できます
ですので結核患者とがん患者さんは血清コレステロールが下がります
もうじき移転して初めての春です
新しいつつじはきれいに咲いてくれるのでしょうか？
Chat GPT は多くの方がお使いだと思います
大切な情報を調べたり、素朴な疑問をぶつけたり単なる話し相手であったりとなんでも答えてくれます
先日、「なぜ明智光秀は謀反をおこしたのですか？」と聞いたら歴史学者かと思うような深い洞察を返してくれましたので本当に驚きました
自分の意見を述べるとそれに対する意見もかなり専門的なもので驚いたのですが、時々致命的な間違いをします
歴史の年代を間違えていたり人を取り違えていたり俗説を史実と誤認したり
ですから真偽は自分で判定する自己責任だと思うのですが、医学情報はそうはいきませんのでやはり成書を読んだり文献検索をします
なかでも役に立つのがPubmedです
医療従事者でPubmedを利用したことのない人はいないと思います
世界中の文献を検索できますし概要だけでしたら無料で読めます
Chromeで利用すれば日本語訳も一瞬です
使い方も簡単ですから調べ物をしたいときにはまさに神様です
もちろん学術論文ならすべて無条件に事実として受け入れて良いかというとそれは疑問なのですが
やはり最終的には自分で判断するしかないのでしょうね
RAS系阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬・アルドステロン受容体拮抗薬）と利尿剤は推奨される降圧剤の組み合わせで実際にアルドステロン受容体拮抗薬と利尿剤の合剤も発売されています
しかしながら個々のNSAID（非ステロイド系抗炎症薬）が加わるとtriple whammy（三段攻撃）と呼ばれる危険な併用になります
急性腎障害や腎機能低下のリスクになりうります
高齢高血圧患者や心不全、腎機能の低下した患者では特に注意が必要です
〒599-8233
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