心不全の話　２０　見えないゴール

もう随分以前の話、私が奈良県立医大CCU（Coronary Care Unit）に勤務していたころの話です

CCUは重症心疾患を扱う集中治療室で多くの心不全患者が搬入されます

心不全は多くの場合体液過剰状態で脚が浮腫んだり胸水が貯留したりしています

肺の組織が浮腫み染み出した水が胸水で、声も出ないほどの呼吸困難に陥ります

この危機的状況から脱するために利尿剤や血液浄化法を用いて体から余分な水分を取り除きます

電解質のバランスに細心の注意を測りながら（大抵２時間毎に血液検査をします）利尿剤を注射し、また腎機能低下などそれでは十分な効果がない場合には血液浄化療法を実施します

当時は透析技師さんなどの当直はなかったので一人で回路を組み立て半透膜のカラムで除水をします

最も簡単な方法はECUMと呼ばれる方法で透析液も不要ですが、腎機能の低下した方には血液透析が必要です

個人用透析器の回路を洗浄し透析液を作成し回路を組み立て内部をヘパリン水で満たし、下大静脈に留置したカテーテルに接続します

効果は絶大で数時間で数リットルの余分な体液を取り除くことが可能で、話すこともできなかった重症心不全の方が数時間後には笑いながら話せるよ言うになりますからまるで魔法です

が、実は心不全の治療はここから始まります

心不全の原疾患、例えば弁膜症、先天性心疾患、頻脈性心房細動、心筋疾患、冠動脈疾患や他の臓器疾患からの心不全など様々でその治療をしなければなりません

場合によっては外科手術、カテーテル治療などもありますが、内科的治療すなはち薬剤を用いて心不全の再発を防止することになるケースも多くあります

この場合には目標が心不全を再発しないことや心不全で死亡しないことになりますから、病状を改善する治療ではなくて悪化させない治療です

つまり、何も起こらなければそれがゴールです

言い換えれば目に見えた改善はないので、慢性心不全の治療は見えない目標に向かって進むようなものだと仰る医師もいます

では何を指標に治療を組み立てるのか、それは今までに確立されたエビデンスです

「この治療により再入院が抑制され死亡率が低下した」というデータに基づき治療を組み立てるわけです

もちろん学会発のガイドラインもありますが数年毎の改定なので、やはり最新の知見は最新の論文を読む必要があります

大きなトライアルだけでしたら

https://www.ebm-library.jp/circ/trial/index_top.html

でも参考になります

高血圧の話　６２　治療抵抗性高血圧

アルドステロン受容体拮抗薬（またはアンジオテンシン変換酵素阻害薬）とカルシウム拮抗薬の最大量に利尿剤を加えた３剤併用療法でも降圧目標に達しないものを治療抵抗性高血圧と呼びます

この場合、なぜ十分な降圧を得られないかを十分吟味する必要があります

規則正しい服薬が順守されているか、白衣現象はないか、血圧を上昇させる併用薬はないか（例えば甘草・ステロイドホルモンや経口避妊薬など）、環境（肥満・喫煙・睡眠不足など）などを見直さなければいけませんがやはり一番大切なのは塩分摂取量と室温だと思います

部屋が寒いと血圧は上昇しますから部屋を暖かくすることと塩分制限です

塩分は６ｇ／日に制限することが推奨されますが、カリウムを多く摂取するとナトリウム排泄作用があるのでカリウムを多く含む野菜や果物も推奨されます

味噌汁は塩分が多くできれば止めて頂きたいのですが、どうしてもやめられない場合には

・減塩味噌を用い薄目に作る

・具は豆腐や油揚げなどではなくカリウムを多く含有する海草や大根・玉ねぎなどの野菜を用いる

ことが推奨されます

これらによって降圧目標に達しない場合には処方の変更になります

 

 

 

雑談　５５　ヘルスケア

当院では磁気カードの診察券の他に携帯電話を診察券として使うデジスマ診察券がご利用いただけます

デジスマ診察券では

・自宅から診察の順番取りができる

・予め登録したクレジットカードで後日清算が可能（受付での会計が無くなる）

・オンライン診療

などの利用方法がありますが、

iPhoneでお使いの方はヘルスケアとリンクしスマホから記入した血圧・心拍数・歩数・摂取カロリーなどが当院の電子カルテ上に表示されます

紙の血圧手帳を持参いただく必要が無くなり便利です

ぜひご活用ください

 

心不全の話　１９　たこつぼ心筋症

Stunned myocardium という言葉はおそらく一般の方にはなじみが薄いと思います

日本語では『気絶心筋』などと呼ばれますが、一過性の虚血など心筋に対する強いストレスが誘因となり一時的に心筋がまるで壊死を起こしたかのように運動性の低下する状態です

時間とともに壁運動は回復するのでこんな呼び名があるのですが、たこつぼ心筋症ははじめはこのstunned myocardium の一種として日本で報告されていました

左心室の一部分にのみ壁運動異常がみられ収縮末期にはまるでたこつぼのような形をするからこのような名前になったのですが、現在では世界的に認知されTakotsubo Syndrome （TTS)と呼ばれています

高齢女性に多く精神的ストレスが誘因となるケースが多いことからbroken heart syndrome と呼ばれたこともあり、楽しい出来事も誘因になることが報告されhappy heart syndrome と呼ばれたこともあります

交感神経の一過性の過剰な興奮により増加したカテコラミンに対してβ受容体の反応性が低下して心臓の収縮力が低下するというのが一般的に支持されている仮説ですが証明はされていませんし、確立された治療方法もありません

一般に症状は時間とともに軽快し予後良好なのですが、最近では重症例も多く報告され特に右心室の壁運動異常を合併する例では予後不良と言われています

 

高血圧の話　６１　蛋白尿

蛋白尿を合併するかしないかで降圧薬の選択に影響しますが、蛋白尿の定義はご存じでしょうか？

蛋白尿の定義は一日蛋白尿が０．１５ｇを超えることを言います。

一日の蛋白尿の量を測定するのには一日に排尿した尿を全て容器にためて検査しなければいけないのかというとそうではありません。

ｇ/ｇCrという表記をご存じでしょうか？

Crとはクレアチニンの略で主に筋肉の老廃物です。

このクレアチニンは全ての人で一日排泄量がほぼ１ｇと一定であるとされています。

ですので仮にある人に採尿してもらってその尿中にはCrが０．２ｇ含まれていたとすると、その尿は一日量の１/５であると考えられます。

そしてその尿中に蛋白が０．３ｇ含まれていたら、その人の一日尿蛋白は１．５ｇということになります。

すなはち、クレアチニン１ｇ当たりの蛋白尿の量という意味でｇ/ｇＣｒと表記します。

そしてこれは一日尿蛋白量と考えられます。

もちろんこれは簡易的な指標ですので筋肉量の多い方では誤差が出ます。

ボディビルダーの血清Ｃｒが高めなのはそのためでこういう場合にはシスタチンＣを測定します。

 

 

不整脈の話　２６　ホルター心電図

不整脈や狭心症を検出するのに有用なのがホルター心電図です

動悸や胸痛を自覚しても病院に到着するころには症状そのものが治まってしまって心電図を記録しても診断がつかないことが多いのが実情です

ホルター心電図は胸部に張り付けるだけで２４時間以上の心電図を記録できますから、数分程度で収まる動悸や胸痛などの心臓発作を検出するのに優れています

当院では２４時間装着の従来型のホルター心電図以外に、２週間連続装着可能なものあるいはバンドエイド程度の大きさで１週間装着できる小型のハートノートの３種類のホルター心電図に加え

自覚症状があるときにポケットから取り出して自身でスマホを用いて記録する携帯型心電図を用意しております

それぞれにそれぞれの長所と短所があり使い分けます

 

心不全の話　１８　フィネレノン

左室駆出分画（左心室の動き）が低下した心不全（HFｒEF）に有用性の示された薬剤は多く、現在は俗にファンタスティック・フォーと呼ばれる

・β遮断薬

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬・アルドステロン受容体拮抗薬

・SGLT2阻害薬

・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

が治療の中心となっています

一方、左室駆出分画の低下していない心不全（HFｐEF）の長期予後改善に対して効果が実証された薬剤は無く、最近ようやくSGLT2阻害薬の有効性の可能性が言われています

現在、２型糖尿病を合併する慢性腎臓病の治療薬として用いられているフィネレノン（商品名ケレンディア）のHFｐEFに対する有効性を証明した論文が発表されました

左室駆出分画の正常または軽度低下の心不全の増悪を１８％低下させたそうです

現在はまだ心不全治療薬としては認可されていませんが、近い将来HFｐEFに対して推奨される薬になるのかも知れませんね

 

雑談　５４　デジスマ診療とウィズウェルネス

日によりましては待ち時間が随分長くなりご迷惑をおかけしております

当院ではデジスマ診療というシステムを採用しております

当院HPからデジスマ診察券をインストールし当院を登録いただくと、スマホから診察予約ができます

時間予約はできませんが順番取りが可能で、スマホにあと何人待ちかが表示されます

ご自宅で順番取りをされて自分の順番が近くなってから来院・受付をされると診察室での待ち時間が短縮できます

また血液検査閲覧ソフトも１０月１日から利用可能です

ぜひご活用ください

デジスマ診療 ーオンライン診療のご予約ー

 

 

 

 

スマホで健康管理「ウィズウェルネス」のご案内

 

 

 

 

 

雑談　５３　半藤一利さん

半藤一利さんの著書は大好きでたくさん読んだと思います

現在読んでいるのは「昭和史　戦後編」です

半藤さんの著書は多くの場合一次資料を中心に内容が構成されており「どうしてそんなことまでご存じなんですか？」とお聞きしたくなるほど歴史の詳細が正確に語られています。

歴史書でよくある話題が「我々日本人はなぜあのような不幸な戦争に突入したのか？」で、これについては多くの意見がありますが、あの当時の日本人全体を包んだ高揚感をこの著書の前作ともいえる「昭和史」では実感することができます

NHKの大河ドラマにもなった司馬遼太郎の名作「坂の上の雲」のオープニングのセリフでも日露戦争について同様のことが語られています

 

 

半藤さんの歴史書では本当に多くのことが学べますが、それを一つ一つ批判的な目で吟味し自分自身の頭で理解することが大切だと思っています

 

 

 

不整脈の話　２５　Apple Watch 外来

全国でApple Watch 外来を実施する医療機関が増えていますね

Apple Watch は不整脈を検知する機能を備えておりその診断は古典的なルールドAIではなく８層のディープラーニングAIが担当しているそうです

同社によりますと心房細動検出の感度（心房細動を心房細動と診断する確率）は９８％、特異度（心房細動でないものを心房細動でないと診断する確率）は９０％です

academyinfo20210129

ですのでApple Watch の診断は医師が確認する必要があります

iphone からPDFファイルとして保存する

Apple Watch の画面をスクリーンショットする

のいずれかの画像をご提示頂ければ参考になります

この場合、当院を受診し対面診察をお受け頂く以外にも、オンライン診療でPDFまたは画像を添付頂けましたら対応可能です。

ぜひご活用ください。