心房細動では頻脈になればそれだけで心不全を誘発しますし、長期予後も悪く死亡率や脳卒中などの有害事象も増えることが分かっています。
このことを立証した大規模臨床試験がAFFIRM試験で
・安静時心拍数８０以下
・６分間歩行時の心拍数１１０以下
の群では死亡率も低下し大きな合併症も少なかったとされています。
これは最適な心拍数がどの程度なのかを示すものではないのですが、ほかの臨床試験でもベータ遮断薬により心拍数を少なくすることが長期予後改善につながることが証明されています。
心房細動の方は自分の安静時の心拍数を把握することも重要です。
夏に比べて冬場は心不全が悪化しやすい季節です。
発汗量が減り、鍋物や汁物による塩分摂取量の増加によって全身の循環血漿量が増加します。
また体温保持のため末梢血管が収縮し血圧が上昇しやすくなり心臓の負担も増加します。
血圧は寒い季節には上昇しますが、統計的には「寒い時期」よりむしろ「寒くなりつつある時期」に最も上昇します。
冬場は
・部屋を暖かくし末梢血管の収縮を抑えること
・塩分を制限し循環血漿量を抑えること
が重要です。
鍋物の美味しい季節で、最後に雑炊をすると汁まで全部摂取することになり塩分過剰になりますので、鍋物の最後には麺類の方が良いと思います。
私が研修医の頃は「慢性腎臓病」という表現はありませんでした。
腎臓病の表記は、「メサンギウム増殖性糸球体腎炎」「膜性腎症」「巣状糸球体硬化症」などと言った病理所見に基づいた病名がメインで各々の病型に応じて治療がなされており目標は透析回避でした。
いかにして腎機能を保護し末期腎不全になるのを予防するかということに重点を置いた治療をしていました。
その後多くの腎疾患、特に糸球体疾患の予後規定因子は腎不全ではなく脳血管疾患であるというデータが示されました。
すなはち、腎疾患のある方は末期腎不全に陥って命を失うよりむしろ脳卒中や心臓病などの病気で命を脅かされるということが判明し「慢性腎臓病」として脳血管疾患予防に重点が置かれるようになりました。
さらにその後、腎機能低下とは全く別に、蛋白尿の存在そのものが脳血管疾患の独立した危険因子であるということが示され今日では慢性腎臓病は腎機能の程度と蛋白尿の量で病状が示されます。
そして、この蛋白尿の有無は降圧薬の選択に大きく影響します。
糖尿病を合併するかしないかに関わらず、蛋白尿のない慢性腎臓病にはアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアルドステロン受容体拮抗薬の有効性は示されていません。
そして今日でもやはり病型によっては腎機能保護のためにステロイドホルモンや免疫抑制剤が必要となることもあります。
一概に「慢性腎臓病」で片づけるのは危険ではないかと常々考えており、原疾患は何かを推定しながら診療をしています。
糖尿病の方の腎機能低下が全て糖尿病性腎症ではありませんし、高血圧の方の腎硬化症にも障害部位は複数推定されうります。
全ての腎臓病を「慢性腎臓病」とひとくくりにして扱い、全ての症例にアンジオテンシン変換酵素阻害薬やアルドステロン受容体拮抗薬を投与することは危険だと最近よく考えます。
１０月２９日は約１年ぶりのドラディション大阪大会です。
今回はタッグトーナメントだそうです。
私はもちろん観戦する予定です。
当日が楽しみです。
いよいよ明日から映画『アントニオ猪木をさがして』が上映されますね。
あまり聞きなれない病名かもしれませんが猪木さんは晩年心アミロイドーシスで苦しまれたそうです。
実はこの心アミロイドーシスは実勢を正確に反映した疫学調査がなくどの程度の有病率かはわかっていないのですが、原因不明の左室駆出分画の保たれた心不全の中にはこの病気が隠れている可能性があり手根管症候群の手術を受けた方のうち２％に心アミロイドーシスを認めたという報告があります。
全身の症状、例えば手根管症候群や下痢、末梢神経障害などを伴い診断には超音波検査やシンチグラフィーを用い、患者のほとんどが男性で５０～７０歳で発症することが多いようです。
近年治療薬が開発されたこともあって注目されるようになりました。
一般的に蛋白尿とは尿中の蛋白が０．１５ｇ/日と定義されることが多く、これは一般の試験紙法でも検出可能となり始めるレベルです。
もし糖尿病の患者でこれが認められると「糖尿病性腎症」ということになり、高血圧を合併する方ではアンジオテンシン受容体拮抗薬の絶好の適応となります。
ただし、このレベルの腎症では非可逆的で蛋白尿は陰性化しません（減少はします）。
さらに早期の腎症を検出するには尿中微量アルブミンという検査もあり試験紙法より感度の高い検査です。
尿中微量アルブミン尿のみが検出される時期の腎症でしたらアンジオテンシン受容体拮抗薬により微量アルブミン尿は陰性化する可能性もがあります。
但し、大規模臨床試験では「尿蛋白陰性の糖尿病ではアンジオテンシン受容体拮抗薬は腎不全進展抑制効果はない」とされています。
話がややこしくなりますが、「尿蛋白陽性」という段階ではもちろんアンジオテンシン受容体拮抗薬が推奨されますが、厳密にいうと「微量アルブミン陽性」以上でアンジオテンシン受容体拮抗薬が推奨されるということになります。
つまり尿中微量アルブミン陰性の場合はアンジオテンシン受容体拮抗薬の効果は認められないということになります。
結局のところ、アンジオテンシン受容体拮抗薬が推奨されるのは糸球体障害による腎症に限ると解釈されます。
クリニックにご縁のある方のご子息が新しくオープンしたお寿司屋さんの店長になられました。
鮨むら川 です。
https://tabelog.com/osaka/A2705/A270502/27135405/
地産地消をモットーに泉州産の魚や野菜を美味しく供してくれます。
大阪市内の高級店に負けないお店とお寿司でした。
店長は男前で女性ファンが殺到するかもです。
新型コロナウィルスが５類に変更後最大の流行を迎えています。
全例報告ではないので正確な数字は不明ですがどうやら過去最大の流行になりそうな勢いです。
インフルエンザウィルスが毎年変異を遂げ毎年ワクチンを接種しなければならないのと同様、新型コロナウィルスも常に新しい変異株が出現します。
デルタ株が大流行したのはご記憶の通りですが、現在流行の主流はオミクロン株です。
そしてオミクロン株も多くの変異した亜型が存在しそのうち特に感染力が強いなど注意するべき株は図の通りです。
問題は自分がその株にどの程度抵抗力があるのかということですが、新たに流行している株は多くの変異があり旧来のワクチン接種では予防できないことが多くみられます。
現在話題のEG.５（通称エリス）やBA.2.86（通称ピロラ）は現在われわれが持っている免疫力では感染を防げなさそうで大流行の可能性が指摘されています。
追加ワクチン接種はぜひ受けて下さい。
現在発売されている腕時計型のカフレス・ウェラブル血圧計は、マンシェットで上腕の動脈を圧迫しマイクロフォンで動脈のコロトコフ音を測定する従来のものとは全く原理が違います。
カフレス・ウェラブル血圧計ではLEDの光の反射をフォトデテクタで検出し脈波波形を得ることによって、脈波伝達時間・パルス輪郭波形・加速度脈波法から血圧を推定するものです。
正確さについては日本高血圧学会で「誤差が大きく、実地診療で正確な血圧測定をすることは困難」とされています。
便利ではあるとは思うのですが、現在のところは医療にはお勧めできないようです。
心不全に用いられる治療薬はたくさんありますが、単に現在の症状を改善するだけでなく長期予後も改善する薬が推奨されます。
現在は基本的な治療薬は
・アンジオテンシン変換酵素阻害薬/アルドステロン受容体拮抗薬
・ベータ遮断薬
・SGLT２阻害薬
・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬
の４種類が俗にファンタスティック・フォーと呼ばれ基本の薬とされています。
それぞれの薬にはそれぞれの特徴があり、すべての人に画一的に使用されるわけではありませんし、上記以外にも選択肢は存在します。
この中で特にベータ遮断薬はいわゆるアンカー・ドラッグで可能な限り処方することが求められます。
心筋そのものが変性をおこし収縮機能を失っていくことを心筋リモデリングと言いますが、ベータ遮断薬だけはそのリモデリングを改善させるリバース・リモデリング作用があるとされています。
副作用は何といっても徐脈でいきなり大量を投与すると徐脈による弊害が現れます。
できるだけ少量から開始し、できるだけ少量ずつ増量し、できるだけ大量に用いることが原則とされています。
他に、最近開発されたイバブラジンにもリバースリモデリング作用があるとされています。
このリバースリモデリング作用は患者さんにとっては実感はなく、内服したからと言って急に楽になるわけではありませんから「見えないゴール」を目指して治療することになります。
心不全治療は短期的に症状を改善するだけでなく、長期的な展望が必要です。
※ LINEドクター及びCLINICSによるオンライン診療は、9月末にて終了いたしました。
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