心不全の話　９　心臓リハビリテーション

左室駆出分画が低下しているか否かに関わらず、心不全急性期から一定の運動をして心臓に負荷をかけることが再入院率や死亡率を低下させることが証明されています。

入院中も退院してからも計画的に運動を実施することで、例えば左室駆出分画が低下した心不全患者の再入院や心血管死は１５％低下するこことが分かっています。

日本でこの心臓リハビリテーションがそれほど普及していないのは時間や経費がかかる割には効果が実感できないからではないかと考えます。

私が研修医の頃は急性心筋梗塞の場合数日は床上安静が５～７日程度あったように思います。

この心臓リハビリテーションはその有用性が客観的に証明されているにも関わらずもっとも普及していない治療かと考えます。

やはり急性期では時間と労力がかかる割に一般からは認知されておらず期待もされていないからでしょうし、開業医では必要なスペースが確保するのが難しいからでしょうか？

 

 

 

心不全の話　８　治療の目標

心不全の治療には大きく分けて二つの目標があります。

一つは現在の意症状を和らげることです。

心不全には動悸・呼吸困難感や咳・倦怠感など多彩で辛い症状があります。

そういった苦痛を取り除く短期的な治療目標と、長期的な生命予後を改善するという目標もあります。

どちらも同様に大切なのですが、両方の治療方法が一致しないこともあります。

そして長期予後を改善するという治療には見えない目標に向かって進むというもどかしさもあります。

大規模臨床研究からこの治療が長期予後を改善する、すなはち生存期間を延長するということが証明されている場合でも短期的には特にメリットを実感しないケースも稀ではありません。

また逆に短期的に症状を改善する治療が長期的には予後を悪化させるというケースもあります。

「心不全治療は見えない目標に向かって進む旅のようなものだ」と言った循環器専門の著明な医師がいましたがまさにその通りだと思います。

現在心不全の治療薬には

・ベータ遮断薬

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬／アルドステロイン受容体拮抗薬

・抗アルドステロン薬

・SGLT２阻害薬

の４種の柱があります。

後者２剤には著明な利尿作用があり、循環血漿量を減少させるので効果を実感しやすいと思いますが、前者２剤には短期的な効果を実感しにくいという特徴があります。

特にベータ遮断薬は効果が実感しにくく

「何のためにこの薬を飲んでいるのだろう」

と疑問に思われることもあるかもしれません。

心不全治療は継続することこそが大切です。

何のための治療か、本当にこの薬は必要なのか、など疑問に思われることがありましたらなんでもお尋ねください。

治療の目標を共有することが継続には大切です。

 

雑談　４５　RSウィルスワクチン

最近成人のRSウィルス感染を啓蒙するテレビCMが流れていますね。

RSウィルス感染というと小児疾患の印象がありますが、成人にも感染します。

体力のある大人でしたら単なる感冒といった印象しかないのですが６０歳以上の方が感染した場合には肺炎など合併する頻度が高くなり時として致死的経過をたどるケースも見られるようです。

最近RSウィルスに対するワクチンが発売されました。

対象は６０歳以上の成人ですが、重症化を予防する効果があるとのことです。

一度接種するとしばらく効果は持続し毎年接種する必要はないそうです。

ただし、インフルエンザや肺炎球菌ワクチンなどのような自治体からの補助はなく全額実費で２５，０００～３０，０００円程度の費用がかかります。

高額なワクチンですので常に在庫している医療機関は少ないと思います。

ご希望の方はお問い合わせください。

https://www3.nhk.or.jp/news/html/20230828/k10014177051000.html

 

高血圧の話　５７　仮面高血圧　３

診察室で測定した血圧は高くないにも関わらず自宅などで測定した場合に高血圧の基準を満たす場合には仮面高血圧と言い、

早朝高血圧

昼間高血圧

夜間高血圧

があります。

高血圧の基準は診察室では１４０／９０ですが、自宅で測定する場合は１３５／８５です。

ただし、夜間高血圧の場合には独自の基準があり１２０／７０です。

厳密には２４時間血圧計を用いて測定した平均値から判断するのですが家庭血圧計で代用することも可能です。

夜間高血圧も脳血管疾患や認知機能低下の原因となることが分かっています。

 

高血圧の話　５６　仮面高血圧　２

仮面高血圧には昼間高血圧も含まれます。

身体活動の多い時間帯で、職場や家庭での精神的ストレスや身体的ストレスが原因でストレス下高血圧とも呼ばれます。

特に肥満の方に多く生活習慣の改善や適性体重の維持が必要です。

これも他の仮面血圧と同様診察室外血圧が診断基準なので、基準は１３５／８５が高血圧の基準となります。

 

 

高血圧の話　５５　仮面高血圧　１

仮面高血圧とは診察室では高血圧ではなくても、それ以外の状況では高血圧を呈する場合を指し

①早朝高血圧

②昼間高血圧

③夜間高血圧

があります。

早朝高血圧の原因として

飲酒・喫煙

寒冷

血管の硬化

短時間作用型の降圧剤の不適切な処方

等があります。

冬場は特に朝の血圧が上昇します。

十分な睡眠をとり部屋を暖かくし、トイレも暖かくして下さい。

 

雑談　４４　鏡開き

遅くなりましたが、新年あけましておめでとうございます。

今日はクリニックで鏡開きでした。

今では昔と違って鏡餅型の樹脂容器の中身は個包装された小餅です。

この方が衛生的で鮮度も保てるので良いですね。

私もスタッフの作ってくれた美味しい善哉を頂きました。

甘党の私にはたまらない御馳走で、疲れも吹き飛ぶ思いでした。

今年もよろしくお願い致します。

 

 

高血圧の話　５４　高血圧とサプリメント

グリチルリチンはある種の漢方薬や健康補助食品に含まれますが、内因性のコルチゾール（ステロイドホルモン）の効果を増強し血圧を上昇させます。

グリチルリチンの摂取量・接種期間に比例し高血圧が発症しやすくなります。

特に６０歳以上の方は危険と言われています。

コルチゾールはナトリウムを貯留するのと同時にカリウムを排泄しますので、多くの場合低カリウム血漿をきたします。

こういう場合は該当する健康補助食品を中止してもすぐには血圧は低下せず、血圧の正常化には数週間～数か月を要します。

健康補助食品による高血圧は案外盲点です。

健康補助食品を常用されている方はお気を付けください。

 

 

雑談　４３　「最悪の予感」

知人に勧められて新しい本を読んでいます。

「最悪の予感（マイケル・ルイス）」です。

結局日本では新型コロナウィルスによる死者は７万人台でしたが、アメリカでは実に１００万人以上の方がお亡くなりになりました。

その原因をCDC（アメリカの疾病予防センター）の失策だと起訴するような内容だそうです。

後知恵で批判することはフェアーではないとは思いますが、反省は必要で私自身今回のパンデミックで多くのことを学びました。

ウィルスは常に変異をしており、同じようなパンデミックはまた来ると思います。

今回の一連の出来事から何を学ぶのかが、今必要なことと考えています。

次はもっと上手くやれるように備えなければいけません。

 

高血圧の話　５３　冬季の血圧上昇

寒い冬の朝に脳卒中が多いことは以前から知られています。

寒い冬の朝、特に暖房の入っていないトイレで急に血圧が上昇し脳卒中を発症することは稀ではありません。

寒い冬は一晩中でも暖房を入れること、または早朝にタイマーで暖房を入れることは急激な血圧上昇を予防するのに効果的です。

しかしトイレにまで暖房を設備している家は稀でしょうから、冬の朝にはトイレに注意が必要です。

トイレだけ寒くならないように冬場はトイレのドアは開けっ放しにすることをお勧めしていますが、それだけでは十分ではない場合には電気ストーブをお勧めしています。

ルームエアコンはスイッチをお入れてから部屋が温まるまで数分は必要ですが電気ストーブですと特に狭いトイレなどでは数秒で暖かくなります。

コンセントさえあればすぐにでも設置できますのでトイレの暖房にはお勧めです。