不整脈の話　１２　心房細動　５

心房細動の治療には大きく分けてリズムコントロールとレートコントロールがあります。

心房細動そのものを停止させて規則正しい脈にするリズムコントロールはわかりやすいと思うのですが、どうして心拍数をコントロールして頻脈にならないようにすることが心房細動の治療になるのでしょうか？

心臓から全身に血液を送り出す最も大きなかつ最も重要なポンプは左心室です。

左心房から左心室に送り込まれた血液は左心室の収縮により全身に送り出されるのですが、その左心室に血液を送り込むポンプが左心房です。

そして左心房から左心室に血液が送り込まれる時相が拡張期です。

例えば脈拍が６０/分の時は一回の心拍は１秒ですが、１２０/分になると一回の心拍は０．５秒となり拡張期の時間が短くなります。

心房細動によって心房の収縮が無くなり左心房から左心室へ血液を送り込む力が減っているときに拡張期が短くなり左心室に十分な血液が流入しなくなると結果的に左心室から送り出される血液が減少し心不全を起こすことになります。

ですので心房細動は頻脈を伴うとそれだけで心不全になります。

ですから心房細動の場合は頻脈にならないように心拍数をコントロールすることが大切なのです。

不整脈の話　１１　心房細動　４

心房細動の治療は

・リズムコントロール：心房細動を止めてしまい規則正しい脈にする

・レートコントロール：心房細動はそのままで脈拍をコントロールし心不全を予防する

の二つに分かれます。

リズムコントロールはアブレーションと言われるカテーテル治療で心房細動そのものを止める方法です。

数日の入院が必要ですが心房細動の不愉快な動機から解放され、場合によっては抗凝固薬が不要になります。

一方レートコントロールは心房細動そのものはそのままにして頻脈にならないよう脈拍をコントロールする治療で抗凝固薬を併用します。

動悸などの自覚症状が無い方はこの治療のほうが手軽なのですが、最近の臨床研究で長期予後はアブレーションの方が優れていることが徐々に分かってきています。

また最近では左心房の中でも特に血栓の好発する左心耳をウォッチマンというデバイスで閉鎖する左心耳閉鎖術が新しい選択肢として注目を浴びています。

この左心耳閉鎖術は併存疾患のため抗凝固薬が使用しにくい場合が適応です。

どの方法を選択するかについて、どちらのみが正解ということはなくて自分に合ったものを選べばよいのですが、最近の大規模な臨床研究の積み重ねからはクライオバルーンという冷凍焼却によるアブレーションが最も予後が良いことが示唆されています。

 

 

高血圧の話　２８　一過性血圧上昇

特に季節の変わり目には血圧が大きく変動し、測定した血圧値に驚いてしまうこともよくあります。

それまで治療により正常の血圧を維持していたのに、急に１８０/以上に上昇し慌てふためくということもあると思います。

実は随分以前はそんな時には短時間作用型の降圧薬を内服や舌下投与し血圧を緊急に下げるということが行われていました。

しかし、現在ではそういう急速な高圧は脳や心臓などの虚血を誘発するとして、禁忌とされています。

一過性血圧上昇で進行性臓器障害がみられない場合は褐色細胞腫という特殊なケースを除いて緊急高圧の対象とはなりません。

一過性血圧上昇の一部には精神的要因の関与が示唆されており、パニック障害や過換気でも同様の症状がみられます。

こういう場合には気持ちを落ち着け身体を楽にして安静を保ったのちに再測定するのが推奨されます。

血圧上昇時に降圧剤の追加をすることは十分注意が必要です。

 

不整脈の話　１０　心房細動　３

心房細動の最も恐ろしい合併症は何といっても血栓症とくに脳梗塞です。

心房内では血液が澱み血栓が形成され、それが血流にのって脳の血管に詰まると脳梗塞になりますので、この合併症だけは何としても予防しなければいけません。

血栓予防には抗凝固薬と言われる、血液を固まりにくくする薬を内服します。

当然出血の副作用がありますから、有益性が副作用を上回ると考えられる場合にのみ勧められます。

どういった方がこの抗凝固薬を内服するのかはCHADS2スコアで判断します。

CHADS2スコアとは

・Congestive heart failure：うっ血性心不全　１点

・Hypertension：高血圧　１点

・Age：７５歳以上　１点

・Diabetes Mellitus：糖尿病　１点

・Stroke：脳梗塞の既往　２点

の５項目、６点満点で点数をつけ１点以上の方は抗凝固薬の内服が推奨されます。

また点数により推奨される薬剤に若干の差があります。

心房細動と診断されてもCHADS2スコアが」０点の場合には経過を見てよいということになります。

 

雑談　２２　つつじ

今年もクリニックのつつじがきれいに咲きました。

本当に美しい色で毎年この季節が楽しみです。

私はつつじと言えば武田信玄を連想します。

まだ小学生だったと思いますが、NHKの大河ドラマ「国盗り物語」に夢中になった記憶があります。

戦国武将たちの波乱万丈のリアルストーリーにワクワクドキドキ胸を躍らせながら他にもたくさんの物語を読みました。

その中で私が一番興味を持ったのが甲斐の武田晴信（信玄）です。

武田信玄の残した名言は多くありますが、一番有名なのは

「人は石垣、人は城。人は城なり、城は人なり」

ではないでしょうか？

どんなに巨大で堅牢な城を築いても裏切り者がいれば必ず敗れる、と言って生涯にわたって城を居城とせず、躑躅（つつじ）が崎と呼ばれる館に住んだそうです。

天下統一の最有力候補と言われた英雄がこのつつじを眺めながら何を想ったのか、想像するのも楽しいと思いませんか？

興味を持ったことは、できるだけ一次資料を読むようにしていますが、さすがにこの時代の古文書を読む力はないので歴史学者の文献を読みます。

甲陽軍鑑などに描かれている人物像は脚色が多く、実際のところは物語で描かれている脂ぎった豪傑ではなく、細面の優男で同性愛者であったそうです。

毎年このつつじを眺めながら、英雄と言われた人間が実際にはどんな人だったのだろうか、どんな苦悩と闘ったのだろうかと想像します。

 

雑談　２１　COURSERA

パンデミックのおかげでオンラインの活用が一層増えました。

学校のオンライン授業が思うほど増えないのは意外ですが、しかしオンライン学習の機会は確実に増えているようです。

学会の教育講演や生涯教育などはオンラインで参加できますし、多くの研修も You Tube で可能です。

先日、アメリカの完全オンライン大学である、ミネルバ大学の創始者ベン・ネルソンさんのインタビューをお聞きしその革新的な理念に驚きました。

実際、ネットをどう活用するのかが今後の大きな課題なのでしょうね。

COURSERAというオンラインの学習コースを利用することがあります。

今まで数個のコースを修めました。

もちろん正規の大学卒業の資格などは得られませんが、有名な大学や企業が数週間のコースを多く無料で提供しておりお勧めです。

参加者のコミュニティもあり、アジアでは中国人の生徒が飛びぬけて多いようです。

各セクションにはテストがあり期限までにそれに合格しないと先に進めないものもありました。

下記はスイスのチューリッヒ大学医学部循環器内科主催の心筋梗塞に関するコースの修了証書です。

いろんな分野のコースがあり数え切れないほどです。

興味のある方は、サイトでどんなコースがあるのかだけでもご覧ください。

きっと興味を持たれると思います。

 

高血圧の話　２７　家庭血圧と診察室血圧

収縮期血圧が１４０、または拡張期血圧が９０のどちらか一方を超えると高血圧と診断されるのですが、家庭で測定する家庭血圧では収縮期が１３５，拡張期が８５に定義されています。

一般に診察室で測定するより家庭でリラックスして測る方が低いことが多いからです。

これにはもちろん個人差があるのですが、やはりほとんどの方が家庭血圧のほうが低いようです。

１０ｍｍHg以上の差がある方も珍しくありません。

では診察室血圧と家庭血圧が大きく乖離する場合にはどうするのが良いのでしょうか？

実は診察室血圧より家庭血圧のほうが予後予測能が優れていることが証明されています。

ですので二者が大きく乖離する場合は家庭血圧を参考に治療を勧めます。

日本には４，０００万台の家庭用血圧計があるそうでこれは一家に一台に相当します。

高血圧の方、または高血圧が疑われる方はぜひ家庭血圧を測定してみて下さい。

不整脈の話　9　心房細動　２

心房細動の最も多い症状はやはり動悸です。

心拍が全く不規則になりますから拡張期の長い後の収縮は拍出量が大きく「ドキン」とした胸の中でうさぎが跳ねたような感じがすることがありますし、直前の心拍との間隔が短く拡張期の短い収縮では拍出量が小さく「脈がとんだ」感じがします。

この不愉快な動機が持続しますので、なんとなく倦怠感があり集中力が途切れるような感じがする場合もあります。

しかしながらこの自覚症状は個人差があり、全く何の自覚のない方もおられます。

心房細動は心拍数が早くなるとそれだけで心不全になりうりますから場合によっては呼吸困難感やめまい・ふらつきあるいはむくみなどを訴える方もおられます。

このように心房細動の自覚症状は多彩で、一概に症状だけから診断することは困難ですが、心電図は有用で発作時の心電図はそれだけで確定診断に直結します。

多くの場合、緊急を要することはないのですがWPW症候群などの副伝導路症候群がある場合には心房細動が致死的になる場合もありますので注意が必要です。

不整脈の話　８　心房細動　１

治療を要する不整脈のうち最も頻繁に出会うのがこの心房細動だと思います。

そして最近ますますこの心房細動に出会う頻度が増えているような気がします。

心臓には心室と心房がありますがそのうちの心房の筋肉が細かく震えてしまい全体としての統制の取れた収縮をせずポンプ機能が失われた状況です。

心室に血液を送り込む能力が損なわれ心拍出量も２０パーセント程度低下します。

特に拡張期（心室に血液の流れ込むタイミング）が相対的に短くなる頻脈の場合には心拍出量の低下が大きくなりますので頻脈性心房細動は心不全の原因になりうります。

しかし何といっても一番恐ろしいのは心房内で形成された血栓が血流にのって脳にとんで行く脳梗塞です。

したがって脳梗塞のハイリスクであると考えられる場合には血液を固まりにくくして血栓を予防する必要があります。

古くはワーファリン、現在ではDOACと呼ばれる薬を用います。

心房細動についてはこのブログで少しづつ詳しく説明させていただこうと思います。

 

高血圧の話　２６　腎交感神経デナベーション

高血圧をカテーテル手術で治すという試みをご存じの方は少ないと思います。

太腿の血管から腎臓の動脈までカテーテルを挿入し高周波で血管の神経を破壊し血圧を低下させるという治療を「腎交感神経デナベーション」と言い２００９年から臨床に用いられています。

血圧の薬を毎日飲む必要がなくなるのではないかと期待され一時はかなり話題になりました。

しかしながら、血圧低下効果が期待されたほどではないという研究結果が発表され、それ以後は以前ほどは注目されなくなりました。

今でも対象を絞れば一定の効果が期待できるのではないかと臨床研究は継続中です。

長期成績が未だ不明ですので確定した評価は難しいのですが、知見を積み重ねてどういう結果が出るのか興味があります。