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先日の内科学会では腸内細菌と心不全との関係に関する講演がありました。

演者によりますと

「肉や卵・チーズに多く含まれるフォスファチジルコリンが腸内細菌により代謝を受けTMA（トリメチルアミン）に変換され、さらに肝臓で代謝されたTMAO（トリメチルアミンNオキシド）が心不全を悪化させる」

そうです。

事実、慢性心不全患者では健常者と比して血中TMAO濃度が高く、TMAO濃度が高いほど死亡率が高いそうです。

またTMAOの産生に関わる腸内細菌酵素TMAリアーゼを抑える薬物の開発が進められているそうです。

腸内細菌が心不全と関連するとは、意外な発表で驚きました。

 

今年もクリニックのつつじが満開を迎えました。

本当にきれいな色で圧倒される奇麗さです。

私は歴史小説が好きで特に戦国時代と太平洋戦争に関するものが好きなのですが、このつつじを見るといつも戦国時代の武将武田信玄を思い出します。

躑躅が崎と呼ばれる館に住み城を持たなかった珍しい存在です。

下剋上と言われるように権謀術数の時代にどうやってあれだけの家臣団や部下の心をつかんだのか、その人間力には本当に興味があります。

実の父を国外追放し、実子を切腹に追い込みながら一方で家臣の忠誠を引き出すとはいったいどんな人間だったのか、外からは推し量ることのできない苦悩があったにちがいありません。

そんな英雄がこのつつじを眺めながら何を考えていたもでしょうか？

そんなことを考えるのも今の時期だけの楽しみです。

私が奈良県立医科大学で医学を学んだ昭和５６年～６２年はまだ内科診断学全盛の時代でした。

内科診断学とは視診・触診・聴診などの身体所見から病状・診断を探ろうとする、当時は医師の基本技術と考えられていたものです。

心臓の聴診だけで、弁膜症の名前と重症度を言い当てる言わば名人芸のような技術を磨くことが重要視されていました。

現在では超音波検査をすればすぐにわかるのですが、その当時は聴診器が武士の魂である刀の様なものでした。

自慢するわけではありませんが、今でも心臓の音だけで例えば

「大動脈弁狭窄症で左心室・大動脈圧較差は２５ｍｍHg」

「三尖弁閉鎖不全　２／Ⅲ」

と言った診断ができます。

その分聴診器にはこだわりがあってオープンベルとダイアフラムの使い分けにも気を遣います。

ダイアフラムは胸壁に押し当てる強さで聞こえる心音の周波数が変化しますので、あて方によって聴こえる音と聴こえない音があります。

奈良県立医科大学の助教授で後に東大第二内科の助教授になられた武内重五郎先生の名著「内科診断学」も今となっては歴史的遺産になるのかもしれません。

日々新しい技術が開発され、当院で採用しているウェブ問診では患者さんが問診にこたえ終わると同時にAIが診断候補を提示してくれます。

私は最新の技術は「使った者の勝ち」だと思っています。

 

３月８日～１０日の間、神戸で第８８回日本循環器学会総会が行われました。

そのタイミングの合わせて日本循環器学会の不整脈ガイドラインも改訂されました。

いくつかの大きな改訂点があるのですが今回はそのうちの一つ心房細動における脳梗塞予測スコアについてご説明いたします。

 

梗塞発症リスクを判断するための簡便なリスクスコアとして，CHADS2スコア，CHA2DS2-VASc スコアが従来用いられてきました．

しかし，海外で開発されたこれらのリスクスコアを本邦に適用できるか否かについて，日本人を対象とした3つのレジストリ

で統合解析を行ったところ，両スコアの構成要素のなかで脳梗塞発症に寄与する独立危険因子として同定されたのは

・年齢75歳以上

・高血圧

・脳卒中既往

の3因子のみでした。

さらに，２つの追加レジストリを加えた統合解析で得られた独立危険因子は，

・年齢75～84歳

・年齢85 歳以上

・高血圧，

・脳卒中既往

・BMI 18.5 kg/m2未満

・持続性/永続性心房細動

の6因子でした．

すなわち，CHADS2スコア，CHA2 DS2-VASc スコアと共通する危険因子として年齢，高血圧，脳卒中既往の3因子が追認された一方で

糖尿病，心不全，血管疾患は独立危険因子として同定されませんでした．

かわりに，85歳以上，BMI 18.5 kg/m2 未満，持続性/永続性心房細動という新たな危険因子が同定され重みづけを行い，

・高血圧（H: Hypertension）

・年 齢 75～84 歳（E: Elderly）

・BMI 18.5 kg/m2 未満（L: Low BMI）

・持続性/永続性心房細動（T: Type of AF）を 1点

・年齢 85歳以上（E: Extreme elderly）

・脳 卒 中 既 往 （ S: previous Stroke）を 2点

とする合計7点（年齢の Eが2つあるが配点は互いに背反）のリスクスコア評価法を定め，HELTE2S2 スコアと名付けられました。

HELT-E2S2スコア別の脳梗塞発症率は，

抗凝固療法なしの場合，0点で0.57%/年，1点で0.73%/年，2点で1.37%/年，3点で2.59%/年，4 点で3.96%/年，5点以上で5.82%/年とはっきりと点数依存性に上昇し、

HELT-E2S2スコア2点以上における脳梗塞発症率は，抗凝固療法ありの場合はなしの場合に比べて半分程度でした。

 

今後は日本ではHELTE2S2 スコアが脳梗塞治療の基準としてスタンダードになるでしょうね。

左室駆出分画が低下しているか否かに関わらず、心不全急性期から一定の運動をして心臓に負荷をかけることが再入院率や死亡率を低下させることが証明されています。

入院中も退院してからも計画的に運動を実施することで、例えば左室駆出分画が低下した心不全患者の再入院や心血管死は１５％低下するこことが分かっています。

日本でこの心臓リハビリテーションがそれほど普及していないのは時間や経費がかかる割には効果が実感できないからではないかと考えます。

私が研修医の頃は急性心筋梗塞の場合数日は床上安静が５～７日程度あったように思います。

この心臓リハビリテーションはその有用性が客観的に証明されているにも関わらずもっとも普及していない治療かと考えます。

やはり急性期では時間と労力がかかる割に一般からは認知されておらず期待もされていないからでしょうし、開業医では必要なスペースが確保するのが難しいからでしょうか？