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雑談　４７　聴診器

私が奈良県立医科大学で医学を学んだ昭和５６年～６２年はまだ内科診断学全盛の時代でした。

内科診断学とは視診・触診・聴診などの身体所見から病状・診断を探ろうとする、当時は医師の基本技術と考えられていたものです。

心臓の聴診だけで、弁膜症の名前と重症度を言い当てる言わば名人芸のような技術を磨くことが重要視されていました。

現在では超音波検査をすればすぐにわかるのですが、その当時は聴診器が武士の魂である刀の様なものでした。

自慢するわけではありませんが、今でも心臓の音だけで例えば

「大動脈弁狭窄症で左心室・大動脈圧較差は２５ｍｍHg」

「三尖弁閉鎖不全　２／Ⅲ」

と言った診断ができます。

その分聴診器にはこだわりがあってオープンベルとダイアフラムの使い分けにも気を遣います。

ダイアフラムは胸壁に押し当てる強さで聞こえる心音の周波数が変化しますので、あて方によって聴こえる音と聴こえない音があります。

奈良県立医科大学の助教授で後に東大第二内科の助教授になられた武内重五郎先生の名著「内科診断学」も今となっては歴史的遺産になるのかもしれません。

日々新しい技術が開発され、当院で採用しているウェブ問診では患者さんが問診にこたえ終わると同時にAIが診断候補を提示してくれます。

私は最新の技術は「使った者の勝ち」だと思っています。

 

不整脈の話　２３　心房細動　１１

この３月に改訂された日本循環器学会２０２４年版不整脈治療ガイドラインでは心房細動による脳梗塞発症において、低体重（BMI１８．５未満）が危険因子として認定されています。

低体重心房細動患者では、全死亡と心血管死の発生率が高かったそうです。

ですから、この基準に該当する人では抗凝固療法を実施する意義が高くとりわけDOAC（直接経口抗凝固薬）がワーファリンに比して有効性・危険性とも優れていることが示されています。

ここで誤解してはならないのは、体重を増やせば死亡率も心血管死も発生率が下がるわけではないということです。

それに関しては介入試験を実施しないと分かりません。

 

不整脈の話　２２　心房細動　１０

３月８日～１０日の間、神戸で第８８回日本循環器学会総会が行われました。

そのタイミングの合わせて日本循環器学会の不整脈ガイドラインも改訂されました。

いくつかの大きな改訂点があるのですが今回はそのうちの一つ心房細動における脳梗塞予測スコアについてご説明いたします。

 

梗塞発症リスクを判断するための簡便なリスクスコアとして，CHADS2スコア，CHA2DS2-VASc スコアが従来用いられてきました．

しかし，海外で開発されたこれらのリスクスコアを本邦に適用できるか否かについて，日本人を対象とした3つのレジストリ

で統合解析を行ったところ，両スコアの構成要素のなかで脳梗塞発症に寄与する独立危険因子として同定されたのは

・年齢75歳以上

・高血圧

・脳卒中既往

の3因子のみでした。

さらに，２つの追加レジストリを加えた統合解析で得られた独立危険因子は，

・年齢75～84歳

・年齢85 歳以上

・高血圧，

・脳卒中既往

・BMI 18.5 kg/m2未満

・持続性/永続性心房細動

の6因子でした．

すなわち，CHADS2スコア，CHA2 DS2-VASc スコアと共通する危険因子として年齢，高血圧，脳卒中既往の3因子が追認された一方で

糖尿病，心不全，血管疾患は独立危険因子として同定されませんでした．

かわりに，85歳以上，BMI 18.5 kg/m2 未満，持続性/永続性心房細動という新たな危険因子が同定され重みづけを行い，

・高血圧（H: Hypertension）

・年 齢 75～84 歳（E: Elderly）

・BMI 18.5 kg/m2 未満（L: Low BMI）

・持続性/永続性心房細動（T: Type of AF）を 1点

・年齢 85歳以上（E: Extreme elderly）

・脳 卒 中 既 往 （ S: previous Stroke）を 2点

とする合計7点（年齢の Eが2つあるが配点は互いに背反）のリスクスコア評価法を定め，HELTE2S2 スコアと名付けられました。

HELT-E2S2スコア別の脳梗塞発症率は，

抗凝固療法なしの場合，0点で0.57%/年，1点で0.73%/年，2点で1.37%/年，3点で2.59%/年，4 点で3.96%/年，5点以上で5.82%/年とはっきりと点数依存性に上昇し、

HELT-E2S2スコア2点以上における脳梗塞発症率は，抗凝固療法ありの場合はなしの場合に比べて半分程度でした。

 

今後は日本ではHELTE2S2 スコアが脳梗塞治療の基準としてスタンダードになるでしょうね。

雑談　４６　COVID19 とワクチン

４月からはCOVID19に対する政策が変わります。

発熱外来を実施していない全ての医療機関で、ほかの患者から隔離することなく対応することが可能となります。

現実に医療機関によってはほかの患者さんと同じ待合室で発熱患者さんにお待ちいただくというケースも見られるようになるかもしれません。

しかしながら、当院では従来通りに発熱の方は予め電話でお申し込み頂き、ほかの患者さんとは別のお部屋でお待ちいただくというシステムを継続したいと思います。

通院治療をされている方の中には重症の呼吸器疾患・心疾患をお持ちの方や免疫能が低下し一旦感染すれば重症化が予測される方も多くおられます。

そういった方を感染から守るためには必須の方法だと考えます。

また、政策により新型コロナに対するワクチンの公費摂取は３月末で終了いたします。

インフルエンザウィルスと同様に頻繁に流行株の変異が起こり新しい免疫を獲得するために半年または一年毎のワクチン接種が必要となるかも知れません。

恐らく今秋には追加接種に関する情報が発表されると思いますが、どの程度の公費補助があるのかは未定です。

分かり次第このHPでお知らせいたします。

 

心不全の話　９　心臓リハビリテーション

左室駆出分画が低下しているか否かに関わらず、心不全急性期から一定の運動をして心臓に負荷をかけることが再入院率や死亡率を低下させることが証明されています。

入院中も退院してからも計画的に運動を実施することで、例えば左室駆出分画が低下した心不全患者の再入院や心血管死は１５％低下するこことが分かっています。

日本でこの心臓リハビリテーションがそれほど普及していないのは時間や経費がかかる割には効果が実感できないからではないかと考えます。

私が研修医の頃は急性心筋梗塞の場合数日は床上安静が５～７日程度あったように思います。

この心臓リハビリテーションはその有用性が客観的に証明されているにも関わらずもっとも普及していない治療かと考えます。

やはり急性期では時間と労力がかかる割に一般からは認知されておらず期待もされていないからでしょうし、開業医では必要なスペースが確保するのが難しいからでしょうか？

 

 

 

心不全の話　８　治療の目標

心不全の治療には大きく分けて二つの目標があります。

一つは現在の意症状を和らげることです。

心不全には動悸・呼吸困難感や咳・倦怠感など多彩で辛い症状があります。

そういった苦痛を取り除く短期的な治療目標と、長期的な生命予後を改善するという目標もあります。

どちらも同様に大切なのですが、両方の治療方法が一致しないこともあります。

そして長期予後を改善するという治療には見えない目標に向かって進むというもどかしさもあります。

大規模臨床研究からこの治療が長期予後を改善する、すなはち生存期間を延長するということが証明されている場合でも短期的には特にメリットを実感しないケースも稀ではありません。

また逆に短期的に症状を改善する治療が長期的には予後を悪化させるというケースもあります。

「心不全治療は見えない目標に向かって進む旅のようなものだ」と言った循環器専門の著明な医師がいましたがまさにその通りだと思います。

現在心不全の治療薬には

・ベータ遮断薬

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬／アルドステロイン受容体拮抗薬

・抗アルドステロン薬

・SGLT２阻害薬

の４種の柱があります。

後者２剤には著明な利尿作用があり、循環血漿量を減少させるので効果を実感しやすいと思いますが、前者２剤には短期的な効果を実感しにくいという特徴があります。

特にベータ遮断薬は効果が実感しにくく

「何のためにこの薬を飲んでいるのだろう」

と疑問に思われることもあるかもしれません。

心不全治療は継続することこそが大切です。

何のための治療か、本当にこの薬は必要なのか、など疑問に思われることがありましたらなんでもお尋ねください。

治療の目標を共有することが継続には大切です。

 

雑談　４５　RSウィルスワクチン

最近成人のRSウィルス感染を啓蒙するテレビCMが流れていますね。

RSウィルス感染というと小児疾患の印象がありますが、成人にも感染します。

体力のある大人でしたら単なる感冒といった印象しかないのですが６０歳以上の方が感染した場合には肺炎など合併する頻度が高くなり時として致死的経過をたどるケースも見られるようです。

最近RSウィルスに対するワクチンが発売されました。

対象は６０歳以上の成人ですが、重症化を予防する効果があるとのことです。

一度接種するとしばらく効果は持続し毎年接種する必要はないそうです。

ただし、インフルエンザや肺炎球菌ワクチンなどのような自治体からの補助はなく全額実費で２５，０００～３０，０００円程度の費用がかかります。

高額なワクチンですので常に在庫している医療機関は少ないと思います。

ご希望の方はお問い合わせください。

https://www3.nhk.or.jp/news/html/20230828/k10014177051000.html

 

高血圧の話　５７　仮面高血圧　３

診察室で測定した血圧は高くないにも関わらず自宅などで測定した場合に高血圧の基準を満たす場合には仮面高血圧と言い、

早朝高血圧

昼間高血圧

夜間高血圧

があります。

高血圧の基準は診察室では１４０／９０ですが、自宅で測定する場合は１３５／８５です。

ただし、夜間高血圧の場合には独自の基準があり１２０／７０です。

厳密には２４時間血圧計を用いて測定した平均値から判断するのですが家庭血圧計で代用することも可能です。

夜間高血圧も脳血管疾患や認知機能低下の原因となることが分かっています。

 

高血圧の話　５６　仮面高血圧　２

仮面高血圧には昼間高血圧も含まれます。

身体活動の多い時間帯で、職場や家庭での精神的ストレスや身体的ストレスが原因でストレス下高血圧とも呼ばれます。

特に肥満の方に多く生活習慣の改善や適性体重の維持が必要です。

これも他の仮面血圧と同様診察室外血圧が診断基準なので、基準は１３５／８５が高血圧の基準となります。

 

 

高血圧の話　５５　仮面高血圧　１

仮面高血圧とは診察室では高血圧ではなくても、それ以外の状況では高血圧を呈する場合を指し

①早朝高血圧

②昼間高血圧

③夜間高血圧

があります。

早朝高血圧の原因として

飲酒・喫煙

寒冷

血管の硬化

短時間作用型の降圧剤の不適切な処方

等があります。

冬場は特に朝の血圧が上昇します。

十分な睡眠をとり部屋を暖かくし、トイレも暖かくして下さい。