動悸などを自覚し循環器内科を受診する方のうち治療を必要とする不整脈がみられるのは多いものではありません。
しかし一方で不整脈による突然死があるのも事実で、多くが心室頻拍や心室細動です。
これらは大きく分けて
・遺伝性不整脈疾患：心筋のイオンチャネルの異常により不整脈が起こる
ブルガダ症候群
遺伝性QT延長群
カテコラミン誘発性多型制心室頻拍
などがあり、さらに
・器質的心疾患
心筋症
虚血性心疾患
弁膜疾患
高血圧性心疾患
などの器質的心疾患によるものがあります。
不整脈による突然死を事前に予知するのは簡単なことではなく、心臓電気生理学的検査や遺伝子検査がありますがどういった場合にこれらの検査をするのかについても判断が難しい場合があります。
一般的には
めまいや眼前暗黒感などの脳貧血症状を伴う場合は要注意で、そういう症状のある場合は急いで検査をすることが進められます。
当院では
２４時間
１週間
２週間
装着できる３種類のホルター心電図を実施しております。
上記の症状のある場合は早めに受診してください。
この３月に改訂された日本循環器学会２０２４年版不整脈治療ガイドラインでは心房細動による脳梗塞発症において、低体重（BMI１８．５未満）が危険因子として認定されています。
低体重心房細動患者では、全死亡と心血管死の発生率が高かったそうです。
ですから、この基準に該当する人では抗凝固療法を実施する意義が高くとりわけDOAC（直接経口抗凝固薬）がワーファリンに比して有効性・危険性とも優れていることが示されています。
ここで誤解してはならないのは、体重を増やせば死亡率も心血管死も発生率が下がるわけではないということです。
それに関しては介入試験を実施しないと分かりません。
３月８日～１０日の間、神戸で第８８回日本循環器学会総会が行われました。
そのタイミングの合わせて日本循環器学会の不整脈ガイドラインも改訂されました。
いくつかの大きな改訂点があるのですが今回はそのうちの一つ心房細動における脳梗塞予測スコアについてご説明いたします。
梗塞発症リスクを判断するための簡便なリスクスコアとして，CHADS2スコア，CHA2DS2-VASc スコアが従来用いられてきました．
しかし，海外で開発されたこれらのリスクスコアを本邦に適用できるか否かについて，日本人を対象とした3つのレジストリ
で統合解析を行ったところ，両スコアの構成要素のなかで脳梗塞発症に寄与する独立危険因子として同定されたのは
・年齢75歳以上
・高血圧
・脳卒中既往
の3因子のみでした。
さらに，２つの追加レジストリを加えた統合解析で得られた独立危険因子は，
・年齢75～84歳
・年齢85 歳以上
・高血圧，
・脳卒中既往
・BMI 18.5 kg/m2未満
・持続性/永続性心房細動
の6因子でした．
すなわち，CHADS2スコア，CHA2 DS2-VASc スコアと共通する危険因子として年齢，高血圧，脳卒中既往の3因子が追認された一方で
糖尿病，心不全，血管疾患は独立危険因子として同定されませんでした．
かわりに，85歳以上，BMI 18.5 kg/m2 未満，持続性/永続性心房細動という新たな危険因子が同定され重みづけを行い，
・高血圧（H: Hypertension）
・年 齢 75～84 歳（E: Elderly）
・BMI 18.5 kg/m2 未満（L: Low BMI）
・持続性/永続性心房細動（T: Type of AF）を 1点
・年齢 85歳以上（E: Extreme elderly）
・脳 卒 中 既 往 （ S: previous Stroke）を 2点
とする合計7点（年齢の Eが2つあるが配点は互いに背反）のリスクスコア評価法を定め，HELTE2S2 スコアと名付けられました。
HELT-E2S2スコア別の脳梗塞発症率は，
抗凝固療法なしの場合，0点で0.57%/年，1点で0.73%/年，2点で1.37%/年，3点で2.59%/年，4 点で3.96%/年，5点以上で5.82%/年とはっきりと点数依存性に上昇し、
HELT-E2S2スコア2点以上における脳梗塞発症率は，抗凝固療法ありの場合はなしの場合に比べて半分程度でした。
今後は日本ではHELTE2S2 スコアが脳梗塞治療の基準としてスタンダードになるでしょうね。
心房細動では頻脈になればそれだけで心不全を誘発しますし、長期予後も悪く死亡率や脳卒中などの有害事象も増えることが分かっています。
このことを立証した大規模臨床試験がAFFIRM試験で
・安静時心拍数８０以下
・６分間歩行時の心拍数１１０以下
の群では死亡率も低下し大きな合併症も少なかったとされています。
これは最適な心拍数がどの程度なのかを示すものではないのですが、ほかの臨床試験でもベータ遮断薬により心拍数を少なくすることが長期予後改善につながることが証明されています。
心房細動の方は自分の安静時の心拍数を把握することも重要です。
心房細動では規則正しい収縮を失った心房内で血流がよどみ、血栓が形成されやすくなりその血栓が心房壁からはがれて血流にのって流れると脳梗塞をおこします。
ですので、心房細動の場合には抗凝固剤を内服し血液を固まりにくくして血栓の形成を予防しなければいけません。
当然のことながらこの抗凝固剤の副作用は出血です。
臨床研究では重症な出血、例えば脳出血などは稀で比較的安全性の高い薬なのですが、それでも超高齢者では出血が危惧されたり腎機能低下のため抗凝固剤の使用が難しい場合には左心耳閉鎖というカテーテル手術を実施する場合があります。
左心房の血栓はほとんどが左心耳という左心房から突き出た別室のようなところで形成されます。
この左心時にWATCHMANというデバイスで蓋をしてしまおうという方法です。
日本では２０１９年に保険適応となったばかりの新しい治療方法ですが、臨床研究では抗血栓効果は抗凝固剤に劣らず、出血副作用は抗凝固剤より少なかったそうです。
心房細動は頻脈になるとそれだけで心不全を起こしうりますから心拍数が増えすぎないように治療しなければいけません。
用いる薬剤はβ（ベータ）遮断薬、ジギタリス製剤、カルシウム拮抗薬、陽イオンチャンネル阻害薬などの選択肢がありますが最も汎用されるのはベータ遮断薬です。
一口にβ遮断薬と言っても多くの種類がありベータ受容体のサブタイプ（β１とβ２）の選択性、内因性交感神経刺激作用の有無で分類されます。
一般にβ１選択性が高く内因性交感神経刺激作用のない脂溶性のものが効果を発揮し汎用されます。
β１受容体選択制の低い薬は気管支に分布するβ２受容体にも作用し副作用を起こす危険性があるので敬遠されるのですが、心臓に分布するβ受容体が１００パーセントβ１であるというわけではなく、気管支に分布するβ受容体が１００パーセントβ２受容体というわけもないので気管支喘息などのある方は慎重に使用しなければいけません。
また薬剤のβ受容体の選択性については動物実験の結果をもとに表記されているケースもみられますので、実臨床の場で用いられるのは経験的にカルベジロール・ビソプロロール・メトプロロールの３種類です。
この３種類のベータ遮断薬は心拍数を低下させるのみならず、心房から心室への伝導も抑制しますので心房細動の場合には好都合です。
さらに血圧を下げる作用もあり高血圧を合併する方には一石二鳥と言えます。
心不全に対してはリバースリモデリング作用（低下した心機能を回復させる作用）があることも証明されており心房細動のみならず心不全にも第一選択薬です。
全ての抗不整脈薬に共通する副作用は不整脈です。
不整脈を治療するために投与された抗不整脈薬が不整脈を引き起こすことは実は珍しいことではありません。
内服すればその不整脈が消失しかつ副作用のない薬はありませんので、治療には細心の注意が必要です。
そもそもその不整脈に治療の必要性があるのか、あるとすれば薬剤での治療が適しているのかあるいは植え込み式除細動器などの手術が必要なのかを判断しなかければなりません。
抗不整脈薬で誘発される重篤な不整脈には
・CAST型催不整脈
・LQT型催不整脈
・その他の催不整脈
があります。
CAST型のものは抗不整脈薬の選択に十分留意する必要があり、
LQT型の不整脈は定期的な心電図モニターや電解質のチェックが必要ですが、女性はこの不整脈が多い傾向にあり特に下痢をした時には注意が必要です。
健診の心電図でcoved型ブルガダ心電図がみられた場合には精密検査が必要です。
普通とは若干違う場所に電極を装着した心電図や、あるいは薬剤を負荷して記録した心電図が参考になる場合もあります。
２４時間心電図などで長時間の心電図を記録し、致死的な不整脈がないかを調べます。
突然死の高いブルガダ症候群と診断された場合に、残念ながら根治させる治療方法はありませんが、不整脈による突然死を防ぐために植込み型除細動器の植え込み手術をします。
薬剤による治療は一定の効果はありますが、突然死を完全に防ぐことはできませんのでやはり植込み型除細動器が必須です。
最近健康診断でブルガダ症候群が疑われる方が増えているように思います。
持参される診断結果には「ブルガダ症候群疑い」としか記載がないので、なぜ増えているのか不明ですが疾患としての認知度がましているのでしょうか？
ブルガダ症候群にはコブド型とサドルバック型があり厳密には前者をブルガダ症候群と定義します。
急に出現する致死的不整脈心室細動を引き起こす遺伝子疾患で突然死の原因になる恐ろしい病気です。
サドルバック型の場合にはブルガダ症候群という診断にはなりませんが、念のため心電図の電極を変えて記録したりある種の抗不整脈薬を内服後の心電図を記録する場合もあります。
突然死の家族歴、原因不明の意識消失発作の既往歴があるなどの場合には要注意です。
洞不全症候群、房室ブロックや心房細動などで徐脈になりそれに伴う症状、例えばめまい・失神・眼前暗黒感や倦怠感がある場合はペースメーカを植え込む手術が推奨されます。
マッチ箱程度の小さな機械を左胸皮下に留置し、その機械から心室あるいは心房に置いた電極に電流を流し心臓を刺激・収縮させる治療法です。
手術手技自体は難しいものではなく、傷も小さなものですがバッテリーの寿命があり定期的に本体を交換する必要があります。
最近では心室に留置するリードレスペースメーカもあります。
この機械を留置した方は電磁波の干渉すなはち携帯電話や電子レンジなどの機器に注意が必要です。
ちなみに正確な医学用語は『ペースメーカー』ではなく『ペースメーカ』です。
