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心不全の話　１７　HFｐEF

心不全には左室駆出分画の保たれた心不全、言い換えれば左心室の収縮力の良好な心不全（HFｐEF）と、左室駆出分画の低下した心不全、言い換えれば左心室の収縮力が低下した心不全（HFｒEF)があります。

HFｒEFに有効性の証明された薬剤は多く存在しなかでも

・β遮断薬

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬／アルドステロン受容体拮抗薬

・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

・SGLT2阻害薬

の４種類は誰が名付けたか俗に「ファンタスティック・フォー」と呼ばれEFｒEF治療の基本に位置づけられています。

それに対してEFｐEFには長い間有効性の証明された薬剤は存在しませんでした。

ようやく最近になってSGLT-2の有効性を証明する臨床研究が発表されました。

ところで、このSGLT-2は元々糖尿病の治療薬として開発された薬剤で、尿中に糖分を排泄し血糖を下げると同時に体重減少効果もありますので「痩せ薬」としての効果もあります。

しかし、血糖を多く尿中に排泄させることから低体重の人は余計に瘦せてしまって筋肉量が減少してしまうというデメリットもあります。

短期的に症状を改善する薬剤は他にも存在しますが長期予後改善効果は証明されていません。

心不全の治療は「見えないゴールに向かって進むようなものだ」とよく言われます。

私も同感です。

 

心不全の話　１６　慢性腎臓病と心不全

心不全になると多くのホルモンや液性因子の働きで体液量が増加、すなはち心臓の前負荷が増大します。

初期はこの前負荷の増大で心不全は軽快する方向に動きます。

しかしながらある一定の状況を超えると体に余分な水分が貯留し下腿の浮腫や肺うっ血などの原因になります。

慢性腎臓病があると多くの場合体液貯留傾向にあることから心不全は悪化します。

ですので慢性腎臓病を合併する心不全は治療に難渋する場合も稀ではありません。

ところで、この慢性腎臓病という病名は私が研修医の頃はあまり馴染みのないものでした。

当時は慢性腎臓病という呼び方はせず、個々の腎疾患を病理診断名と臨床診断名の両方で呼ぶのが一般的で中にはこの両者が同じ名前の場合もあり慣れるまで混乱することもあったと思います。

病理名は例えば、膜性腎症、層状糸球体硬化症、メサンギウム増殖性糸球体腎炎や悪性腎硬化症などどいった具合です。

臨床診断名としては糖尿病性腎症、ループス腎炎、IgA腎症や悪性高血圧などどいった具合です。

その各々が予後も違えば治療方法も異なりますのでまず診断名をつけることから始まりました。

目標は透析回避でした。

ところが、その後これらの病気の方々は慢性腎不全で命を落とすよりむしろ合併する心血管疾患が生命予後規定因子であることが証明されました。

それ以来は個々の診断はさておいて慢性腎臓病という病名で一括に扱い心血管疾患予防に重点を置いた治療が中心となりました。

このことについて私は若干の違和感があります。

もちろん慢性腎臓病の方の心血管疾患予防は大切なことなのですが、個々の病型によっては腎不全になるものも存在しますし多くの慢性糸球体腎炎には各々に適した治療方法もあり腎機能悪化を食い止める方法がある場合もあります。

ですので、慢性腎臓病という呼び名はそれだけで終わってはいけないと思うのです。

今回は少々愚痴っぽい話でした。

心不全の話　１５　心アミロイドーシス

アントニオ猪木さんがこの病気でお亡くなりになって心アミロイドーシスという病名を何度かネット上で聞くことがありました。

今まで一般になじみのなかった理由は、以前は確定診断に心臓カテーテルを用いた心筋生検が必須だったからです。

心筋の一部を切除し病理検査で心筋のアミロイド沈着を検出するのですが、当時は治療薬がないこともあって一般に普及はしませんでした。

現在ではピロリン酸テクネシウムを用いた心筋シンチグラフィーで診断が可能になり、またタファミジス・パチシラン・ダラツムマブといった治療薬が開発され治療も可能になりました。

壮年以降に発見された心肥大の約９％はアミロイドーシスと言われています。

心アミロイドーシスは高率に手根管症候群を合併します。

健診で心肥大を指摘され手根管症候群の既往のある方はこの病気を疑う必要があるかもしれません。

 

心不全の話　１４　前負荷と後負荷

心臓そのものの収縮能や拡張能とは別に心臓の外から心不全を規定する因子があります。

心臓の前、すなはち心臓に流入する血液量が増えれば拡張期に心臓は大きく拡張し、スターリングの法則に従いそれだけ心臓は強い力で収縮します。

これを前負荷と言います。

これは心不全を代償しようとする生理的な反応ですので、スターリングの法則に従い心臓の収縮が強められている状況では循環血液量を減らし前負荷を低下させる利尿剤は心不全を悪化させます。

しかしながら前負荷が上昇しすぎて心臓が流入する血液を処理しきれなくなる、体のむくみや肺うっ血がある状況では利尿剤は心不全を改善します。

利尿剤ももろ刃の剣ですね。

 

心不全の話　１３　スターリングの法則

心臓は筋肉でできた筒のような構造をしていて拡張と収縮を繰り返し血液を送り出すポンプの役割をしています。

心筋は拡張時に大きく引き伸ばされればそれだけ強い力で収縮するという性質があり、スターリングの法則と呼ばれます。

長い拡張期に大きく拡張した心臓はそれだけ強い力で多くの血液を送り出すというわけです。

下の心電図の上向きの鋭く大きい波形は心室の収縮を意味し、その間は拡張期です。

拡張期は長く収縮期はほんの一瞬ですね。

はじめの４心拍までは正常なのですが、５心拍目に拡張期の短い期外収縮という不整脈が出ています。

例えば、初めの４心拍までは収縮期血圧１２０で一回の心拍出量が８０ｍｌとしましょう。

５心拍目の期外収縮は拡張期が短いので心室への流入血液量も少なく拍出する力も弱くなります。

収縮期血圧は８０で一回の拍出量は４０ｍｌ程度でしょう。

ちょうど「脈がとぶ」感じがする（脈拍結滞）はずです。

その後の５心拍目は通常の心拍なのですが、不整脈の後で拡張期が長く多くの血液が心臓に流入しより強い力で心臓は収縮します。

収縮期血圧は２００くらいで一回の拍出量は１２０ｍｌていどでしょう。

かなり強い「ドキン」とする動悸を感じると思います。

不整脈の場合、この５心拍目の期外収縮を動悸を感じると誤解されがちですが実際に動機として自覚するのはその後の６拍目の正常心拍です。

 

 

心不全の話　１２　心臓リハビリテーション

閉塞した冠動脈をカテーテルを用いて再開通させる手技はちょうど私が研修医の頃に普及しだしました。

携帯電話のない時代ですから若手の循環器内科医が自主的に遅くまで病院に残り心筋梗塞の患者さんが救急搬送されるのを待っていましたが、人手のない時間帯に搬送された場合には残念ながら緊急カテーテルのできないこともあり、そういう場合には心筋の一部が壊死を起こしてしまいます。

壊死を起こした心筋は脆弱で心臓破裂を避けるために４週間程度の安静を強いられていました。

携帯電話を皆が持つ今日では、特に日本ではどんな場合でも緊急のカテーテル治療が受けられますので入院期間も本当に短くなり、早期離床が当たり前になりましたが、その分心臓リハビリテーションの重要性が認識されています。

現在では冠動脈疾患・心不全・末梢動脈疾患や心臓術後の方に予後改善効果が証明されており、安定型労作性狭心症では治療の第一選択に位置づけられるほどです。

その割に日本で心臓リハビリテーションが普及しないのはなぜでしょう？

もっと普及するべき治療だと思うのですが。

心不全の話　１１　心不全と腸内細菌

先日の内科学会では腸内細菌と心不全との関係に関する講演がありました。

演者によりますと

「肉や卵・チーズに多く含まれるフォスファチジルコリンが腸内細菌により代謝を受けTMA（トリメチルアミン）に変換され、さらに肝臓で代謝されたTMAO（トリメチルアミンNオキシド）が心不全を悪化させる」

そうです。

事実、慢性心不全患者では健常者と比して血中TMAO濃度が高く、TMAO濃度が高いほど死亡率が高いそうです。

またTMAOの産生に関わる腸内細菌酵素TMAリアーゼを抑える薬物の開発が進められているそうです。

腸内細菌が心不全と関連するとは、意外な発表で驚きました。

 

心不全の話　１０　Fantastic４

現在心不全治療薬の柱と言われる薬剤は

・ベータ遮断薬

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬／アルドステロン受容体拮抗薬

・SGLT2

・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

の４種類で俗にＦａｎｔａｓｔｉｃ　Ｆｏｕｒと呼ばれたりします。

このうちＳＧＬＴ２は糖尿病治療薬として開発されたものの、発売後に糖尿病のある無しに関わらず心不全の予後を改善することが判明し心不全治療薬として認可されました。

これは大規模臨床研究という、患者さんを長期間追跡調査した結果に基づいて導かれた結果です。

大規模臨床研究は常に多くのものが進行中で、次々に新しい結果が学会に発表されます。

これらのデータの蓄積からガイドラインも定期的に見直されます。

最近の臨床研究「ＳＴＥＰ－ＨＦｐＥＦ」によると、やはり糖尿病治療薬のセマグルチドが糖尿病がある無しに関わらず肥満患者の心不全の症状を改善したそうです。

このセマグルチドは巷では痩せ薬としても話題になっている薬です。

長期の予後改善データではありませんが、今後のデータによってはＦａｎｔａｓｔｉｃ　Ｆｉｖｅということになるかもしれませんね。

私が循環器領域の臨床研究結果をチェックするのに用いているサイトの一つは

https://www.ebm-library.jp/circ/trial/index_top.html

です。

とても分かりやすく解説されていますので興味のある方はご覧ください。

 

 

不整脈の話　２２　心房細動　１０

３月８日～１０日の間、神戸で第８８回日本循環器学会総会が行われました。

そのタイミングの合わせて日本循環器学会の不整脈ガイドラインも改訂されました。

いくつかの大きな改訂点があるのですが今回はそのうちの一つ心房細動における脳梗塞予測スコアについてご説明いたします。

 

梗塞発症リスクを判断するための簡便なリスクスコアとして，CHADS2スコア，CHA2DS2-VASc スコアが従来用いられてきました．

しかし，海外で開発されたこれらのリスクスコアを本邦に適用できるか否かについて，日本人を対象とした3つのレジストリ

で統合解析を行ったところ，両スコアの構成要素のなかで脳梗塞発症に寄与する独立危険因子として同定されたのは

・年齢75歳以上

・高血圧

・脳卒中既往

の3因子のみでした。

さらに，２つの追加レジストリを加えた統合解析で得られた独立危険因子は，

・年齢75～84歳

・年齢85 歳以上

・高血圧，

・脳卒中既往

・BMI 18.5 kg/m2未満

・持続性/永続性心房細動

の6因子でした．

すなわち，CHADS2スコア，CHA2 DS2-VASc スコアと共通する危険因子として年齢，高血圧，脳卒中既往の3因子が追認された一方で

糖尿病，心不全，血管疾患は独立危険因子として同定されませんでした．

かわりに，85歳以上，BMI 18.5 kg/m2 未満，持続性/永続性心房細動という新たな危険因子が同定され重みづけを行い，

・高血圧（H: Hypertension）

・年 齢 75～84 歳（E: Elderly）

・BMI 18.5 kg/m2 未満（L: Low BMI）

・持続性/永続性心房細動（T: Type of AF）を 1点

・年齢 85歳以上（E: Extreme elderly）

・脳 卒 中 既 往 （ S: previous Stroke）を 2点

とする合計7点（年齢の Eが2つあるが配点は互いに背反）のリスクスコア評価法を定め，HELTE2S2 スコアと名付けられました。

HELT-E2S2スコア別の脳梗塞発症率は，

抗凝固療法なしの場合，0点で0.57%/年，1点で0.73%/年，2点で1.37%/年，3点で2.59%/年，4 点で3.96%/年，5点以上で5.82%/年とはっきりと点数依存性に上昇し、

HELT-E2S2スコア2点以上における脳梗塞発症率は，抗凝固療法ありの場合はなしの場合に比べて半分程度でした。

 

今後は日本ではHELTE2S2 スコアが脳梗塞治療の基準としてスタンダードになるでしょうね。

心不全の話　９　心臓リハビリテーション

左室駆出分画が低下しているか否かに関わらず、心不全急性期から一定の運動をして心臓に負荷をかけることが再入院率や死亡率を低下させることが証明されています。

入院中も退院してからも計画的に運動を実施することで、例えば左室駆出分画が低下した心不全患者の再入院や心血管死は１５％低下するこことが分かっています。

日本でこの心臓リハビリテーションがそれほど普及していないのは時間や経費がかかる割には効果が実感できないからではないかと考えます。

私が研修医の頃は急性心筋梗塞の場合数日は床上安静が５～７日程度あったように思います。

この心臓リハビリテーションはその有用性が客観的に証明されているにも関わらずもっとも普及していない治療かと考えます。

やはり急性期では時間と労力がかかる割に一般からは認知されておらず期待もされていないからでしょうし、開業医では必要なスペースが確保するのが難しいからでしょうか？