雑談　２２　つつじ

今年もクリニックのつつじがきれいに咲きました。

本当に美しい色で毎年この季節が楽しみです。

私はつつじと言えば武田信玄を連想します。

まだ小学生だったと思いますが、NHKの大河ドラマ「国盗り物語」に夢中になった記憶があります。

戦国武将たちの波乱万丈のリアルストーリーにワクワクドキドキ胸を躍らせながら他にもたくさんの物語を読みました。

その中で私が一番興味を持ったのが甲斐の武田晴信（信玄）です。

武田信玄の残した名言は多くありますが、一番有名なのは

「人は石垣、人は城。人は城なり、城は人なり」

ではないでしょうか？

どんなに巨大で堅牢な城を築いても裏切り者がいれば必ず敗れる、と言って生涯にわたって城を居城とせず、躑躅（つつじ）が崎と呼ばれる館に住んだそうです。

天下統一の最有力候補と言われた英雄がこのつつじを眺めながら何を想ったのか、想像するのも楽しいと思いませんか？

興味を持ったことは、できるだけ一次資料を読むようにしていますが、さすがにこの時代の古文書を読む力はないので歴史学者の文献を読みます。

甲陽軍鑑などに描かれている人物像は脚色が多く、実際のところは物語で描かれている脂ぎった豪傑ではなく、細面の優男で同性愛者であったそうです。

毎年このつつじを眺めながら、英雄と言われた人間が実際にはどんな人だったのだろうか、どんな苦悩と闘ったのだろうかと想像します。

 

雑談　２１　COURSERA

パンデミックのおかげでオンラインの活用が一層増えました。

学校のオンライン授業が思うほど増えないのは意外ですが、しかしオンライン学習の機会は確実に増えているようです。

学会の教育講演や生涯教育などはオンラインで参加できますし、多くの研修も You Tube で可能です。

先日、アメリカの完全オンライン大学である、ミネルバ大学の創始者ベン・ネルソンさんのインタビューをお聞きしその革新的な理念に驚きました。

実際、ネットをどう活用するのかが今後の大きな課題なのでしょうね。

COURSERAというオンラインの学習コースを利用することがあります。

今まで数個のコースを修めました。

もちろん正規の大学卒業の資格などは得られませんが、有名な大学や企業が数週間のコースを多く無料で提供しておりお勧めです。

参加者のコミュニティもあり、アジアでは中国人の生徒が飛びぬけて多いようです。

各セクションにはテストがあり期限までにそれに合格しないと先に進めないものもありました。

下記はスイスのチューリッヒ大学医学部循環器内科主催の心筋梗塞に関するコースの修了証書です。

いろんな分野のコースがあり数え切れないほどです。

興味のある方は、サイトでどんなコースがあるのかだけでもご覧ください。

きっと興味を持たれると思います。

 

高血圧の話　２７　家庭血圧と診察室血圧

収縮期血圧が１４０、または拡張期血圧が９０のどちらか一方を超えると高血圧と診断されるのですが、家庭で測定する家庭血圧では収縮期が１３５，拡張期が８５に定義されています。

一般に診察室で測定するより家庭でリラックスして測る方が低いことが多いからです。

これにはもちろん個人差があるのですが、やはりほとんどの方が家庭血圧のほうが低いようです。

１０ｍｍHg以上の差がある方も珍しくありません。

では診察室血圧と家庭血圧が大きく乖離する場合にはどうするのが良いのでしょうか？

実は診察室血圧より家庭血圧のほうが予後予測能が優れていることが証明されています。

ですので二者が大きく乖離する場合は家庭血圧を参考に治療を勧めます。

日本には４，０００万台の家庭用血圧計があるそうでこれは一家に一台に相当します。

高血圧の方、または高血圧が疑われる方はぜひ家庭血圧を測定してみて下さい。

不整脈の話　9　心房細動　２

心房細動の最も多い症状はやはり動悸です。

心拍が全く不規則になりますから拡張期の長い後の収縮は拍出量が大きく「ドキン」とした胸の中でうさぎが跳ねたような感じがすることがありますし、直前の心拍との間隔が短く拡張期の短い収縮では拍出量が小さく「脈がとんだ」感じがします。

この不愉快な動機が持続しますので、なんとなく倦怠感があり集中力が途切れるような感じがする場合もあります。

しかしながらこの自覚症状は個人差があり、全く何の自覚のない方もおられます。

心房細動は心拍数が早くなるとそれだけで心不全になりうりますから場合によっては呼吸困難感やめまい・ふらつきあるいはむくみなどを訴える方もおられます。

このように心房細動の自覚症状は多彩で、一概に症状だけから診断することは困難ですが、心電図は有用で発作時の心電図はそれだけで確定診断に直結します。

多くの場合、緊急を要することはないのですがWPW症候群などの副伝導路症候群がある場合には心房細動が致死的になる場合もありますので注意が必要です。

不整脈の話　８　心房細動　１

治療を要する不整脈のうち最も頻繁に出会うのがこの心房細動だと思います。

そして最近ますますこの心房細動に出会う頻度が増えているような気がします。

心臓には心室と心房がありますがそのうちの心房の筋肉が細かく震えてしまい全体としての統制の取れた収縮をせずポンプ機能が失われた状況です。

心室に血液を送り込む能力が損なわれ心拍出量も２０パーセント程度低下します。

特に拡張期（心室に血液の流れ込むタイミング）が相対的に短くなる頻脈の場合には心拍出量の低下が大きくなりますので頻脈性心房細動は心不全の原因になりうります。

しかし何といっても一番恐ろしいのは心房内で形成された血栓が血流にのって脳にとんで行く脳梗塞です。

したがって脳梗塞のハイリスクであると考えられる場合には血液を固まりにくくして血栓を予防する必要があります。

古くはワーファリン、現在ではDOACと呼ばれる薬を用います。

心房細動についてはこのブログで少しづつ詳しく説明させていただこうと思います。

 

高血圧の話　２６　腎交感神経デナベーション

高血圧をカテーテル手術で治すという試みをご存じの方は少ないと思います。

太腿の血管から腎臓の動脈までカテーテルを挿入し高周波で血管の神経を破壊し血圧を低下させるという治療を「腎交感神経デナベーション」と言い２００９年から臨床に用いられています。

血圧の薬を毎日飲む必要がなくなるのではないかと期待され一時はかなり話題になりました。

しかしながら、血圧低下効果が期待されたほどではないという研究結果が発表され、それ以後は以前ほどは注目されなくなりました。

今でも対象を絞れば一定の効果が期待できるのではないかと臨床研究は継続中です。

長期成績が未だ不明ですので確定した評価は難しいのですが、知見を積み重ねてどういう結果が出るのか興味があります。

 

 

高血圧の話　２５　早朝高血圧

診察室血圧が１４０／９０未満でも家庭での早朝の血圧が１３５／８５を超える場合は早朝高血圧と呼び、脳卒中や心臓病あるいは腎臓病のリスクとなります。

現実に診察室で診断された高血圧より臓器障害が進行している場合が多く、十分な血圧管理が必要です。

原因は

・飲酒

・喫煙

・寒冷な環境

・動脈硬化

・不十分な降圧薬治療

です。

家庭血圧は朝と夕の二回特に早朝に測られることをお勧めします。

特に冬は部屋を暖かく保ちトイレも寒くならないように注意をして下さい。

 

 

雑談　２０　ピザ

クリニックにご縁のある方がピザ屋さんをオープンされます。

楽しみです。

 

雑談　１９　抗原検査

最近は抗原検査キットが市販され自身で検査が手軽にできるようになりました。

しかしこの抗原検査はその特徴と有用性さらに限界を知って使わないと間違った判断をすることがあります。

抗原検査キットには臨床用（診断用）と明記されているものとそうでない例えば研究用などと記載されているものがあります。

臨床用（診断用）キットとは下記のリンクをご覧いただければ分かりますが厚生労働省が定める基準を満たす精度を持ったもので現在３５の製品があります。

https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000858746.pdf

これら以外のものはわかりやすく言えば、厚生労働省の定める基準を満たさない精度の低いものです。

 

PCR検査をはじめとする遺伝子増幅検査はコロナウィルスの数を増幅し検出しやすくする方法で、例えばRTーPCR法は１サーマルサイクルごとにウィルスの量が２倍になります。

一般的に３４サーマルサイクル程度の増幅が多いので２の３４乗倍すなはち約１７０億倍にウィルスを増殖させてウィルスを検出します。

一方で抗原検査は鼻腔に存在するウィルスをそのまま検出する検査なので感度はPCR検査に比べて圧倒的に劣ります。

ですので抗原検査では微量のウィルスしか存在しない状況では陽性と判定されません。

現実に抗原検査では陰性だった方がPCR検査では陽性と診断されることは珍しくありません。

PCR検査で陽性の人が抗原検査で陽性と診断される確率はどの程度でしょうか？

臨床用の抗原検査キットの中でも最も感度の高いもののひとつであるクイックナビでは

有症状の場合に８９．３％、無症状の場合に６７．１％です。

有症状の新型コロナ感染症の場合には鼻腔に既に相当数のウィルスが存在すると考えられます。

（逆に言うとウィルスが多いから症状がある）

こういう場合はPCR検査と比しても８９．３％の感度があります。

しかしながら鼻腔に少量のウィルスしか存在しない無症状の場合は感度は６７．１％に過ぎません。

 

抗原検査は発症後１日目から９日目の間に用いることが推奨されています。

無症状の場合には感度が低いからです。

すなはち無症状の方に抗原検査をして陰性だからと言ってウィルスがいないということにはなりません。

大きなイベントの前に関係者に抗原検査をして安全を確認するということがよく行われています。

しかしこの方法は上記の理由から危険です。

 

抗原検査は安価で結果が判明するまでの時間が数分程度と短く正しく使えば有用な検査です。

検査はその検査の特徴を知ったうえで用いるようにして下さい。

くれぐれも抗原検査で陰性確認などされないようにして下さい。

 

 

 

高血圧の話　２４　血圧計の選択

私が研修医の頃は血圧計といえば水銀計のことでしたが、現在は環境への配慮から電子血圧計に置き換わってしまいました。

水銀計の血圧は目盛りの関係から必ず偶数で１３０／８２といった具合でしたから、例えば１３１／７７といった奇数の血圧を見ると何となく違和感を感じます。

現在市販されている電子血圧計はどれも精密に作られておりどのメーカーのどの機種意を選択しても問題はないと思います。

ただし、測定部位は上腕式に限ります。

手首で測定するものは小型で安価というメリットはありますが、手首の橈骨動脈や尺骨動脈は腱や骨に囲まれており正確に圧迫できません。

また指尖式のものは上腕の動脈とは違った部位の血圧で同一に比べられません。

ですので血圧計は必ず上腕で測定するものを選択してください。

メモリー機能などの付いた高価なものである必要はありません。

家庭血圧は診察室血圧より日常生活の実態に近いもので、ぜひ一台血圧計を購入し家庭血圧を測定してください。