心房細動の最も恐ろしい合併症は何といっても血栓症とくに脳梗塞です。
心房内では血液が澱み血栓が形成され、それが血流にのって脳の血管に詰まると脳梗塞になりますので、この合併症だけは何としても予防しなければいけません。
血栓予防には抗凝固薬と言われる、血液を固まりにくくする薬を内服します。
当然出血の副作用がありますから、有益性が副作用を上回ると考えられる場合にのみ勧められます。
どういった方がこの抗凝固薬を内服するのかはCHADS2スコアで判断します。
CHADS2スコアとは
・Congestive heart failure：うっ血性心不全 １点
・Hypertension：高血圧 １点
・Age：７５歳以上 １点
・Diabetes Mellitus：糖尿病 １点
・Stroke：脳梗塞の既往 ２点
の５項目、６点満点で点数をつけ１点以上の方は抗凝固薬の内服が推奨されます。
また点数により推奨される薬剤に若干の差があります。
心房細動と診断されてもCHADS2スコアが」０点の場合には経過を見てよいということになります。
心房細動の最も多い症状はやはり動悸です。
心拍が全く不規則になりますから拡張期の長い後の収縮は拍出量が大きく「ドキン」とした胸の中でうさぎが跳ねたような感じがすることがありますし、直前の心拍との間隔が短く拡張期の短い収縮では拍出量が小さく「脈がとんだ」感じがします。
この不愉快な動機が持続しますので、なんとなく倦怠感があり集中力が途切れるような感じがする場合もあります。
しかしながらこの自覚症状は個人差があり、全く何の自覚のない方もおられます。
心房細動は心拍数が早くなるとそれだけで心不全になりうりますから場合によっては呼吸困難感やめまい・ふらつきあるいはむくみなどを訴える方もおられます。
このように心房細動の自覚症状は多彩で、一概に症状だけから診断することは困難ですが、心電図は有用で発作時の心電図はそれだけで確定診断に直結します。
多くの場合、緊急を要することはないのですがWPW症候群などの副伝導路症候群がある場合には心房細動が致死的になる場合もありますので注意が必要です。
治療を要する不整脈のうち最も頻繁に出会うのがこの心房細動だと思います。
そして最近ますますこの心房細動に出会う頻度が増えているような気がします。
心臓には心室と心房がありますがそのうちの心房の筋肉が細かく震えてしまい全体としての統制の取れた収縮をせずポンプ機能が失われた状況です。
心室に血液を送り込む能力が損なわれ心拍出量も２０パーセント程度低下します。
特に拡張期（心室に血液の流れ込むタイミング）が相対的に短くなる頻脈の場合には心拍出量の低下が大きくなりますので頻脈性心房細動は心不全の原因になりうります。
しかし何といっても一番恐ろしいのは心房内で形成された血栓が血流にのって脳にとんで行く脳梗塞です。
したがって脳梗塞のハイリスクであると考えられる場合には血液を固まりにくくして血栓を予防する必要があります。
古くはワーファリン、現在ではDOACと呼ばれる薬を用います。
心房細動についてはこのブログで少しづつ詳しく説明させていただこうと思います。
ぽっくり病という病名をお聞きになったことはあるでしょうか？
ぽっくり病は睡眠中に急に心臓が止まってしまい突然死する病気で欧米でも “Pokkuri disease” として一時話題になりました。
現在では心筋のナトリウムイオンの通り道に遺伝的な異常のあるブルガダ症候群として定義されています。
この病気は症状のない時でも特徴的な心電図を呈することから、健康診断の心電図でブルガダ心電図と診断されることがあります。
ブルガダ心電図を呈する方がすべてブルガダ症候群ではありませんが、健診の心電図からこの病気が判明し予防的な手術を受け突然死を免れるという例もあります。
また遺伝的な背景もありますので、突然死の家族歴のある方では特に注意が必要です。
心電図でこの病気が疑われる場合には通常とは違う場所に電極を付けて心電図を記録したり、ある種の抗不整脈薬を投与して心電図の変化を見たりする場合もあります。
診断が確定すれば内服薬では突然死を防げませんので、植込み型除細動器を植え込む手術をする必要がります。
不整脈には心拍数が多くなる頻脈性不整脈と逆に少なくなる徐脈性不整脈がありますが、徐脈性不整脈の原因の一つに洞不全症候群があります。
心臓の電気的活動は右心房の一番上にある洞結節という場所で始まります。
この洞結節の機能が低下し心拍数が少なくなるのが洞不全症候群です。
脈拍が毎分３０程度に減少すると脳貧血状態となりふらつきや欠神発作がおこります。
洞不全症候群のすべてが治療を要するものではありませんが、このような症状がある場合は緊急の治療が必要です。
薬物治療は一般的ではなくペースメーカー植え込み手術をすることになります。
ただ、かなりのハードトレーニングを積んだ一流のアスリートには安静時の心拍数が極端に少ない方がおられます。
もちろんこういう場合は治療の必要性はありません。
心筋梗塞の既往がある方では心室期外収縮や非持続性心室頻拍という不整脈がみられ、時として死につながることが分かっています。
私が医師になった１９８７年にはこういうケースでは抗不整脈薬が処方され、投与後に２４時間心電図などで不整脈が減少するのを確認してほっとする、ということが普通にありました。
しかしこの状況は１９９１年に英国の医学誌 New England Journal of Medicine に発表された論文 CAST (Cardiac arrhythmia suppression trial)で大きく変わりました。
この論文では心筋梗塞後の心室期外収縮を抗不整脈薬または偽薬で治療した１４９８人を追跡調査しましたが、抗不整脈薬で治療した場合にかえって死亡率が増加することが明らかになり、世界中の循環器内科医に天と地がひっくり返るほどの衝撃を与えました。
患者の命を救うと信じて投与していた薬が実は全く逆の結果になっていた訳ですから一時は臨床の現場は大混乱だったといっても過言ではないと思います。
今日では、不整脈はどういう場合に介入する必要がありどういう治療が適しているのかを大規模臨床研究から得られたエビデンスをもとに選択します。
１９８７年の頃に比べて現在では治療が必要と判断される不整脈は少なくなったように感じます。
そして致死的不整脈には除細動器やアブレーションといった非薬物療法が汎用されるようになりました。
全ての抗不整脈薬の副作用は不整脈です。
使い方を誤ると逆効果になります。
不整脈ほどエビデンスを重視する分野も少ないのではないでしょうか？
動悸を自覚して受診される場合、その原因を特定するのは容易でない場合があります。
動悸を自覚している、まさにその時の心電図を見ることができれば診断はすぐに確定します。
しかしながら、この動悸を自覚している時の心電図を記録するのにいつも苦労します。
診察室で記録する心電図では、診察中に偶然動悸が出現すれば診断が可能なのですがそういうケースは稀です。
ホルター心電図（２４時間心電図）はマッチ箱位の大きさの心電計を胸部に装着し２４時間分の心電図をメモリーカードに記録しますが、装着している２４時間の間に動悸がおこらなければ検査は空振りです。
また携帯型心電図を１～２週間携帯して動悸時に自身で心電図を記録する方法もありますが、心電計を取り出している間に不整脈が治まってしまう場合や睡眠中の自覚に乏しい不整脈は記録はできません。
実は先日アップルウォッチを用いてご自身で動悸時の心電図を記録し持参された方がおられました。
治療の必要な不整脈が見事に記録されすぐに診断が確定しカテーテル治療の手配をするということができました。
このアップルウォッチは現在のところ保険適応がありませんので自身で購入するしかないのですが、不整脈検出には有効な手段であることを実感しました。
一日も早い保険適応を望みます。
健康診断の心電図で指摘される機会が多いのが脚ブロックです。
全身に血液を送り出すポンプである心臓は電気で動いており、右心房の一番上部にある洞結節で発生する電気は右脚・左脚を通ってそれぞれ右心室・左心室に伝わります。
そしてその右脚または左脚の一部の電気の流れが途絶えてしまったのが脚ブロックです。
心室の電気の流れが途絶えると心臓が止まって死んでしまうのではないかと危惧されるかもしれませんが、そんなことは起こりません。
脚と言いますのはあくまで電機の流れる大通りであって周囲の心筋を通じて電機は流れます。
例えば阪神高速が通行止めになったけど、周囲の一般道を通じて交通は保たれているという状況です。
ですので電気の流れに若干の遅延が生じますが実害はないといった状況です。
ですので脚ブロックそのものに実害はないのですが、この脚ブロックがある心疾患の症状である場合がありますので心疾患が隠れていないかを調べる必要があります。そして心疾患の存在が否定的であれば脚ブロックそのものは放置可能です。
期外収縮という不整脈には上室性と心室性の２種類があります。
いずれも「ドキン」という強い動機を自覚することがあります。
交感神経の刺激により誘発されることがあり、急に驚いた際に「ドキン」とするのは期外収縮かもしれません。
不整脈一般に言えることですが動悸として感じる自覚症状の強さと治療の必要性は関連が薄く、かなり不愉快に感じる期外収縮でもほとんどの場合は放置可能なものです。
期外収縮自体で有害なことは起こりません。
睡眠不足・精神的ストレス・過労・飲酒・喫煙・カフェインなどの生活環境で誘発されますからこれらの因子を是正するだけで期外収縮は減ります。
一方、心筋症や弁膜症などの器質的心疾患が原因で出現するケースが一部でみられるのも事実ですから、持続する期外収縮の場合は超音波検査などでこういった器質的心疾患がないかをチェックしそれらが否定されれば安心してよいと思います。
現実に動悸自体が精神的ストレスとなり、期外収縮を誘発するケースはよく見られます。
検査を受けて心疾患がないと分かった時点で安心して不整脈そのものが消失することも稀ではありません。
生活環境の是正だけでは動悸が消失せず、それが不愉快で耐え難い場合は薬を服用することもありますが抗不整脈薬よりも睡眠導入剤や精神安定剤が著効するケースも多数です。
全ての抗不整脈薬には崔不整脈作用があります。
不要な抗不整脈薬は服用を控えるべきです。
新型コロナ肺炎のためストレスの多い生活を余儀なくされている影響でしょうか、最近動悸を訴え受診される方が多いような気がします。
動悸の多くは何らかの不整脈が原因なのですが、不整脈のすべてが治療を必要とするわけではありません。
むしろ治療を要する不整脈はごく一部で大多数の不整脈は放置可能なものです。
現実に２４時間心電図を解析して２４時間で不整脈が１拍も無いという人を私は見たことがありません。
それほど不整脈は誰にでも起こるありふれたものです。
そしてその多くは精神的ストレス・不眠・喫煙・飲酒や過労などの生活環境に大きく影響を受けます。
動悸に対する不安感そのものが精神的ストレスとなりそのため不整脈が悪化するという悪循環はよく見受けられます。
とは言え急いで治療を要する不整脈が一部にあるのも事実で、今後高血圧の話と並行して不整脈についてもお話ししようと思います。
一般に危険な不整脈の特徴は動悸以外の症状があるものです。
特に注意が必要なものは血行動態の異常を疑う症状、例えば「頭から血の気が引くような感じがする」「足が浮腫む」「息切れがする」などの症状がある場合は注意が必要です。
一口に不整脈と言っても多くの種類があります。
このブログで少しづつ分かりやすく解説させて頂きます。
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