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心不全の治療には大きく分けて二つの目標があります。

一つは現在の意症状を和らげることです。

心不全には動悸・呼吸困難感や咳・倦怠感など多彩で辛い症状があります。

そういった苦痛を取り除く短期的な治療目標と、長期的な生命予後を改善するという目標もあります。

どちらも同様に大切なのですが、両方の治療方法が一致しないこともあります。

そして長期予後を改善するという治療には見えない目標に向かって進むというもどかしさもあります。

大規模臨床研究からこの治療が長期予後を改善する、すなはち生存期間を延長するということが証明されている場合でも短期的には特にメリットを実感しないケースも稀ではありません。

また逆に短期的に症状を改善する治療が長期的には予後を悪化させるというケースもあります。

「心不全治療は見えない目標に向かって進む旅のようなものだ」と言った循環器専門の著明な医師がいましたがまさにその通りだと思います。

現在心不全の治療薬には

・ベータ遮断薬

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬／アルドステロイン受容体拮抗薬

・抗アルドステロン薬

・SGLT２阻害薬

の４種の柱があります。

後者２剤には著明な利尿作用があり、循環血漿量を減少させるので効果を実感しやすいと思いますが、前者２剤には短期的な効果を実感しにくいという特徴があります。

特にベータ遮断薬は効果が実感しにくく

「何のためにこの薬を飲んでいるのだろう」

と疑問に思われることもあるかもしれません。

心不全治療は継続することこそが大切です。

何のための治療か、本当にこの薬は必要なのか、など疑問に思われることがありましたらなんでもお尋ねください。

治療の目標を共有することが継続には大切です。

夏に比べて冬場は心不全が悪化しやすい季節です。

発汗量が減り、鍋物や汁物による塩分摂取量の増加によって全身の循環血漿量が増加します。

また体温保持のため末梢血管が収縮し血圧が上昇しやすくなり心臓の負担も増加します。

血圧は寒い季節には上昇しますが、統計的には「寒い時期」よりむしろ「寒くなりつつある時期」に最も上昇します。

冬場は

・部屋を暖かくし末梢血管の収縮を抑えること

・塩分を制限し循環血漿量を抑えること

が重要です。

鍋物の美味しい季節で、最後に雑炊をすると汁まで全部摂取することになり塩分過剰になりますので、鍋物の最後には麺類の方が良いと思います。

心不全に用いられる治療薬はたくさんありますが、単に現在の症状を改善するだけでなく長期予後も改善する薬が推奨されます。

現在は基本的な治療薬は

・アンジオテンシン変換酵素阻害薬/アルドステロン受容体拮抗薬

・ベータ遮断薬

・SGLT２阻害薬

・ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬

の４種類が俗にファンタスティック・フォーと呼ばれ基本の薬とされています。

それぞれの薬にはそれぞれの特徴があり、すべての人に画一的に使用されるわけではありませんし、上記以外にも選択肢は存在します。

この中で特にベータ遮断薬はいわゆるアンカー・ドラッグで可能な限り処方することが求められます。

心筋そのものが変性をおこし収縮機能を失っていくことを心筋リモデリングと言いますが、ベータ遮断薬だけはそのリモデリングを改善させるリバース・リモデリング作用があるとされています。

副作用は何といっても徐脈でいきなり大量を投与すると徐脈による弊害が現れます。

できるだけ少量から開始し、できるだけ少量ずつ増量し、できるだけ大量に用いることが原則とされています。

他に、最近開発されたイバブラジンにもリバースリモデリング作用があるとされています。

このリバースリモデリング作用は患者さんにとっては実感はなく、内服したからと言って急に楽になるわけではありませんから「見えないゴール」を目指して治療することになります。

心不全治療は短期的に症状を改善するだけでなく、長期的な展望が必要です。

収縮機能が正常な心不全には、拡張機能障害による心不全以外にも存在します。

脈が速すぎる場合、脈が遅すぎる場合、ホルモンの異常で体液バランスが崩れる場合など決して稀ではありません。

特に脈拍の早い心房細動は要注意です。

心電図中の鋭く高い波はQRS波と呼ばれますが、心室が収縮し血液を送り出す時相です。

このQRSの幅（収縮期）は脈拍によって変化しませんから脈拍が多くなると相対的に拡張期の時相が短くなります。

心房細動では左心房の収縮が無くなり心室に血液を押し込む力が無くなりますので、心室への流入が減ります。

左心室へ血液を押し込む力が失われているうえに、拡張期の時間が短くなると心室に十分の血液が流入しにくくなります。

ですので心房細動では心室の収縮能が正常でも、脈が速くなるとそれだけで心不全を起こしうります。

特に左心室への流入障害のある場合、僧帽弁狭窄症や心室肥大などでは頻脈には要注意です。

心臓には左心室・右心室・左心房・右心房と４個のポンプがありますがその中で左心室は全身に血液を送り出す役割を持った最大のポンプです。

例えば慎重１７０センチの方が立っている時に血液は左心室から両足まで送られ、さらに１００センチ以上のの高さを登って心臓まで帰ってくるのも左心室の力です。

凄い力ですね。

ですので心機能の測定は一般に左心室の機能を指します。

左心室が最大に拡張したときに１００ｍｌの容量があり、収縮末期に内宮が４０ｍｌだとしたら一回の収縮で６０ｍｌの血液を送り出したことになりますので、左室駆出分画は６０％ということになります。

左心室の筋肉が劣化しこの駆出分画が例えば４０％になると心不全ということになります。

全身が必要とする血液を供給できなくなりますから、疲労感・息切れ・ふらつきなどの症状がみられるようになります。

また左心室の手前で血液が渋滞を起こしうっ血が起こるので肺に水がたまったり足がむくんだりします。

これが「左室駆出分画の低下した心不全」でHFｒEF（Heart Failure reduced Ejection Fraction）と省略され「ヘフレフ」と呼ばれたりします。

原因疾患としては拡張型心筋症・心筋梗塞・心筋炎などがあります。